Русский синдром

Об отношении жителей России к здоровью, болезням, лечению и врачам

В советские времена был популярен анекдот про «шесть парадоксов социализма»: безработицы нет — а никто не работает, никто не работает — а планы выполняются, планы выполняются — а в магазинах пусто... и т. д. Примерно так же выглядят сегодняшние отношения россиян с собственным здоровьем и медициной. Отличие разве только в том, что парадоксы этих отношений трудно свести в столь стройную цепочку — они ветвятся и перекручиваются, сплетаясь в довольно причудливый узел.

Забытая ценность

В опросах общественного мнения здоровье неизменно выходит на одно из первых мест среди жизненных ценностей. Правда — смотря как спросить: такой результат обычно получается, когда отвечающим предлагают выбрать несколько пунктов из закрытого списка. Если же вопрос открыт и ценности можно называть любые, о здоровье мало кто вспоминает. Как мало кто помнит о нем и в реальной жизни: согласно опросу фонда «Общественное мнение», двое из трех россиян не уделяют никакого внимания собственному здоровью — по крайней мере, пока не заболеют. Причем это почти не зависит от образования, уровня доходов, места жительства, социальной адаптированности и т. д. Доля людей, регулярно делающих хоть что-нибудь для укрепления здоровья, несколько выше среди пенсионеров (многим из которых организм просто не позволяет забыть о себе) и жителей мегаполисов, но ни там, ни там она не превышает 43%.

Еще нагляднее эти странности становятся видны, когда речь идет о какой-нибудь конкретной болезни или проблеме, требующей вполне определенных мер защиты. Например, гриппа — болезни, с которой в России ежегодно сталкивается больше людей, чем с какой-либо другой. Согласно другому опросу того же ФОМа, ровно половина взрослых жителей России полагают, что своевременно сделанные прививки могут предотвратить заболевание гриппом, но только 14% реально делают их. А когда заражение все-таки происходит, почти половина жертв гриппа (44%) переносят заболевание на ногах. Сколько из них при этом еще и выходит на работу, социологи тактично не спрашивали.

Известный российский социолог, директор Института социологии РАН Лео-кадия Дробижева, столкнувшись в своих исследованиях с подобными парадоксами, объясняет их тем, что здоровье воспринимается россиянами как ценность инструментальная: оно нужно не само по себе, а потому, что без него невозможно достигнуть более привлекательных вещей — хорошего образования, работы, успеха у противоположного пола и т. д. «Молодежь понимает — без здоровья успеха не может быть, но желания у них иные», — резюмирует она. Это позволяет объяснить, почему позиция здоровья в списке ценностей так сильно зависит от наличия-отсутствия подсказки: отвечая на открытый вопрос, человек редко вспоминает об инструментальных ценностях, а вот увидев их в списке, может и отметить. Ту же гипотезу подтверждают и более тонкие исследования. В одном из них опрошенным предложили выбрать три заветных желания. При такой постановке вопроса инструментальные ценности «не пляшут», даже если их предлагать респонденту, — зачем тратить на них желания, если то, что в жизни достигается с их помощью, можно заказать непосредственно? В таком тесте о здоровье вспомнили всего 8% российских подростков в возрасте 15—17 лет — в то время как среди их финских сверстников эту ценность назвали почти 42%, и она поделила второе и третье места с «хорошей семьей», уступив лишь материальному достатку. В другом исследовании, где молодым респондентам предлагали не только выбирать ценности, но и уточнять отношение к ним, «здоровье» вышло аж на первое место. Но большинство отметивших его согласились с формулировкой «Здоровье — это, конечно, важно, но иногда можно забыть о нем ради дополнительного заработка или развлечений». Дальнейшее понятно — то, что при ответе на социологическую анкету определяется как «иногда», на практике часто означает «всякий раз, когда приходится выбирать».

«Инструментальный» статус здоровья проявляется не только в чрезмерных нагрузках на организм, но и в лечении — порой превращая его в нечто противоположное. Обычная картина: средней руки горожанин подхватил тот же грипп. За несколько часов совершенно здоровый с виду человек превратился в тяжело больного: кашель, сопли рекой, высокая температура, часто — головная боль и тошнота. Тактика лечения хорошо известна: постельный режим, обильное питье, профилактика осложнений. Но это — в том случае, если здоровье для него самостоятельная ценность. А для нашего гипотетического больного здоровье — это способность справляться со своими социальными (в первую очередь — профессиональными) обязанностями, болеть ему недосуг. И он принимает меры: галазолин от насморка, «Холлс» от кашля, аспирин от температуры. Добавив к этому на ночь стаканчик народного средства от всех болезней, утром он идет на работу, уверенный, что сделал все, что мог. На самом деле он сделал все, чтобы болезнь протекала как можно тяжелее: подавил отделение слизи, смывающей вирусов и уменьшающей их концентрацию в носоглотке, а значит — скорость распространения инфекции; сбил температуру, замедляющую размножение вируса, и пошел в людное место рассевать вирусы и зарабатывать осложнения. «Инструментальный» подход определил тактику, прямо противоположную той, которую диктует настоящая забота о здоровье. Причем подобный «героизм» явно поощряется обществом (включая и образованную его часть) — что видно хотя бы по гордости, с какой люди рассказывают, как выходили на работу совершенно больными и чем именно подхлестывали отказывающий организм. Они явно рассчитывают на сочувствие и одобрение окружающих — и, как правило, получают его. И наоборот: человек, открыто проявляющий заботу о своем здоровье (скажем, прерывающий разговор, чтобы точно в назначенный срок выполнить упражнения специальной гимнастики, или отказывающийся находиться в свежепокрашенном помещении), даже в образованном обществе рискует стать предметом насмешек — хотя бы заочных.

Впрочем, требования здоровья приходят в противоречие не только с интересами дела или соблазнами молодости.

Чего нам бояться?

Однажды автору этих строк довелось видеть характерную сцену. Дело происходило на Грушинском фестивале, у костра сидела многолюдная компания образованных и интеллигентных людей. Неподалеку работал импровизированный фестивальный базарчик, и чьи-то дети притащили с него ворох люминисцентных игрушек, тогда еще только входивших в моду. У их родителей светящиеся трубочки и сердечки вызвали нешуточную тревогу: а что это за излучение? а оно не вредно? Они не успокоились, пока не получили авторитетную консультацию у присутствовавшего при этом доктора химических наук.

Дело, повторяю, происходило у костра, который — вместе с десятками тысяч других походных очагов — наполнял воздух поляны целым букетом доказанно-вредных агентов: мощнейшим канцерогеном бензпиреном, микрочастицами золы, способными вызвать легочные заболевания, и т. д. Изрядная часть участников разговора в ходе его еще и курила. Но ни костер, ни сигарета их нисколько не пугали — в отличие от злосчастной светящейся трубочки, этикетка на которой свидетельствовала, что какую-никакую сертификацию она прошла.

Часто говорят, что жители России наплевательски относятся к любым факторам риска. Это не совсем так: наши соотечественники многого боятся и многое считают вредным для здоровья. Однако сложившаяся у них иерархия угроз сильно напоминает представления мышонка из сказки, который шарахался от всех встреченных животных, кроме кошки.

Думаю, каждому из читателей приходилось присутствовать (если не участвовать) при обсуждении экологических достоинств разных городских районов: у этого со стороны преобладающих ветров лесопарк, а у того — какой-то подозрительный завод... Я не хочу сказать, что эти особенности местной географии на самом деле не имеют никакого значения для здоровья (хотя реальная картина их воздействия на людей гораздо сложнее, чем ее обычно представляют). Но лучший известный мне комментарий к этой проблеме принадлежит профессору Симону Авалиани, заведующему кафедрой легочных болезней Московской академии постдипломного образования: «Если вы выкуриваете больше пачки в день, можете жить хоть прямо под трубой коксохимического цеха — ничего существенного он в ваши легкие уже не добавит».

Упорное нежелание учитывать вред курения (а также алкогольных напитков) обычно объясняют хорошо известным эффектом: потребитель любого наркотика создает вокруг предмета своей страсти мощнейшую систему психологической защиты. «Что там курение?! — говорит психолог Георгий Рубчев, сотрудник Центра психического здоровья АМН. — К нам в Центр приводили подростков, подсевших на героин. Последствия этой зависимости однозначны и скоры, и у некоторых ребят уже имелись погибшие друзья. Так вот, наши пациенты никак не хотели видеть связь между их смертью и наркотиками». Сомневаться в реальности такого эффекта не приходится, но все случаи избирательного беспокойства россиян о своем здоровье им одним объяснить нельзя. Любой практикующий гинеколог может привести впечатляющую коллекцию средств и методов «народной контрацепции» — вплоть до избиения снятого презерватива молотком с целью истребления сперматозоидов или удара кулаком в живот партнерши сразу по окончании акта, «чтобы убить плод». Конечно, можно считать это врачебными байками, но вот то, что основным средством регулирования рождаемости в России до сих пор остается аборт — это непреложный факт, ежегодно фиксируемый государственной статистикой. И когда врач (или кто-то из просвещенных знакомых) предлагает использовать современные гормональные контрацептивы, в ответ очень часто звучит: «Но ведь это же вредно!». Вряд ли аборт может быть наркотиком для кого-либо кроме клинических мазохисток, но, как видим, это ничего не меняет: тот же суеверный ужас перед условно-вредным или вовсе безвредным воздействием (к приведенным примерам можно добавить излучение от экрана компьютера, продукты из генетически модифицированных растений и т. д.) при поразительном бесстрашии в отношении действительно опасных вещей.

Обычно причины такого отношения видят в незнании, невежестве, отсутствии общей и медицинской культуры и т. д. Справедливость таких характеристик подтверждается исследованиями, показывающими, что даже в городах не более трети взрослых людей знают, какие прививки они получили в течение жизни и даже о том, какая у них группа крови — не говоря уж о своей генетической предрасположенности к тем или иным заболеваниям, факторах риска, содействующих их развитию, и т. д. В том, что даже среди людей с высшим образованием почти никто не видит разницы между бактерией и вирусом (и, соответственно, запросто может пытаться лечить вирусное заболевание антибиотиком), мне регулярно приходится убеждаться на собственном опыте. Однако списать все на невежество невозможно: человек может не знать природы люминисцентного излучения или полагать, что гены есть только у трансгенной сои, а у обычной — их нет, но уж о вреде курения он заведомо знает — фразу о капле никотина, которая убивает лошадь, все мы слышали задолго до знакомства с сигаретой.

Думается, тут немалую роль играет и другой фактор. В одном из опросов ФОМа респондентам был задан вопрос: «Что сильней всего угрожает вашему здоровью?» На первое место (21%) вышла «плохая экологическая ситуация», дальше шли «стресс, нервные нагрузки» (13%) и «низкий уровень жизни» (9%). «Вредные привычки» (7%) заняли только четвертое место, а «собственное халатное отношение к здоровью» было упомянуто менее чем в 1% ответов. Закономерность очевидна: главный вред приписывается тому, что не зависит от отвечающего, чего он не может изменить.

Стремление постсоветского человека уйти от ответственности, переложить ее на какие-нибудь не зависящие от него инстанции и обстоятельства хорошо известно и проявляется отнюдь не только в вопросах медицины (хотя именно в них такой подход может оказаться буквально смертельно опасным). Но есть и другая сторона медали: абсолютное недоверие российского обывателя к любой официальной информации и вообще к любым формальным структурам — будь то государственные учреждения, коммерческие фирмы или общественные организации. С этой точки зрения одинаково неубедительна информация о вреде табака и о безвредности гормональных контрацептивов («врачи говорят? а что они могут сказать, когда им все эти фирмы башляют?!»). Миновать этот фильтр может только информация, полученная неофициальным путем — от знакомых (независимо даже от степени знакомства — «у Валиного мужа первая жена там лежала, так вот он говорит...») либо в обезличенной форме («а я вот где-то читала...» или «а я слышала...»). Понятно, что такая избирательность восприятия чрезвычайно способствует распространению средств и методов лечения, основанных в лучшем случае на искаженной и упрощенной медицинской информации, в худшем — на обычной бытовой магии. Здесь же, вероятно, коренится популярность всякого рода «нетрадиционных методов лечения» (от мимикрирующих под обычную медицину до откровенно шарлатанских), к которым, по данным ФОМа, хотя бы однажды обращался каждый четвертый взрослый житель России.

Впрочем, некоторые формы лечения формально не относятся к «нетрадиционным», но и к официальной медицине их отнести невозможно. В последние годы в России очень быстро растет объем продаж лекарственных препаратов при одновременном падении числа обращений за медицинской помощью. Похоже, что пациенты считают, что они сами с усами и прекрасно знают, что надо принимать в том или ином случае (тем более что лечение часто воспринимается как средство скорейшего возвращения в строй — а значит, и лекарства выбираются в основном симптоматические). «Врача заменили ученый сосед и рекламный ролик» — сформулировал эту тенденцию директор научных программ Независимого института социальной политики Сергей Шишкин. Вряд ли главной причиной такого поведения можно считать пресловутую широкую рекламу конкретных препаратов в массмедиа — в этой области, как и в других, реклама не создает потребности, а пытается нащупать и проэксплуатировать существующие. Однако несомненно, что реклама поддерживает и поощряет подобное поведение (вплоть до того, что многие ролики кончаются прямым призывом «требуйте в аптеках!»), убеждая пациента-покупателя, что он поступает правильно.

Здесь мы подходим к отношению наших людей к медицине, системе здравоохранения и врачебному сословию. Оно заслуживает отдельного разговора.

Не хочу ко врачу

Основа этого отношения проста и однозначна: ходить ко врачу российский обыватель не любит. С этим согласны и эксперты, и сами медики, и «люди с улицы». Последние обычно в качестве объяснения ссылаются либо на безденежье («там же у них теперь за все надо платить»), либо на плохое качество помощи, многочасовое сидение в коридорах поликлиники, невозможность попасть к нужному специалисту.

Было бы смешно утверждать, что все это, мол, отговорки: мы все по себе знаем и о техническом (а часто и кадровом) уровне районных поликлиник, и об издевательских правилах записи, когда для попадания к нужному врачу пациент, будь он даже инвалид, должен занимать очередь затемно. Но вот результаты исследования Института социальной политики: доля обратившихся в течение года ко врачу среди представителей «высшего среднего класса» (мелкие и средние предприниматели и топ-менеджеры) почти не отличается от аналогичного показателя для живущих ниже черты бедности. Мало того — в 1994—2002 годах динамика этой доли в обеих группах была практически одинаковой: до самого конца 90-х она стабильно составляла около 40% (причем у «богатых» всегда была даже чуть ниже, чем у «бедных»), а к 2002-му снизилась до 30%. Хотя к услугам «богатых» была бурно росшая в эти самые годы сеть платных медицинских учреждений (с совсем другими материальными возможностями и стандартами отношения к пациенту), в то время как «бедные» могли рассчитывать в основном на муниципальные учреждения. Получается, что частота обращений за помощью никак не зависит ни от финансовых возможностей пациента, ни от качества медицинских услуг.

Этот вывод ошеломляет: на первый взгляд кажется, что такого просто не может быть. На самом деле именно так все и должно выглядеть, если все — и бедные, и богатые — обращаются к врачу только тогда, когда не обратиться уже невозможно. Грубо говоря, если человек потерял сознание на улице, его подберет «скорая помощь», и он получит некоторое лечение независимо от уровня его доходов и его отношения к медицине. Исследование ИСП показывает, что именно такой тип взаимоотношений врача и пациента преобладает во всех слоях российского общества. Что и подтверждается личным опытом медиков: у каждого специалиста найдется коллекция пациентов-хроников, которые о своей болезни узнали от врача «скорой помощи» либо при случайном, не связанном с нею попадании в клинику.

Казалось бы, при таком отношении к медицине людям должно быть в изрядной степени безразлично, как именно она организована. Однако любые покушения на сложившуюся систему воспринимаются российским обществом весьма болезненно. Резко негативную реакцию вызвал обнародованный весной 2004 года довольно косметический проект реорганизации учреждений здравоохранения, самым радикальным новшеством которого было слияние сети детских поликлиник с поликлиниками общей практики. Встреченный дружным негодованием, проект был отложен — и канул в небытие. Трудно даже представить себе, что было бы, если бы речь шла о возможности приватизации медицинских учреждений (законодательный запрет которой сегодня очень сильно тормозит развитие негосударственной медицины) или об отказе от части государственных гарантий — например, ограничении объема медицинской помощи, оказываемой бесплатно.

Отношение к проблеме платности-бесплатности медицины поражает своей противоречивостью даже на фоне вышесказанного. Формально опросы фиксируют равенство сил: примерно половина граждан России считает, что медицина должна быть только государственной и бесплатной, и столько же — что платная медицина имеет право на существование. Однако при более детальных расспросах быстро выясняется, что «сторонники» платной медицины чаще всего видят в ней некое спецмедобслуживание для богатых. По их мысли она должна отличаться от «обычной» медицины не большими возможностями диагностики и лечения, а уровнем комфорта: отдельные палаты, персонально прикрепленные медсестры и т. д. (Интересно, кстати, что и врачей респонденты оценивают в основном с точки зрения их человеческих качеств: внимательный-невнимательный, чуткий-безучастный, добрый-злой, душевный-бездушный; профессиональные же качества отходят на второй план.) Вероятно, противники платной медицины представляют ее так же, но полагают, что это-то и недопустимо.

Между тем на практике россияне в тех случаях, когда им все-таки приходится самим обращаться за медицинской помощью, не только с готовностью платят за нее, но делают это по собственной инициативе, настойчиво и даже порой обижаются, если врач «не берет». Более того — как только у жителя России появляется возможность (прежде всего финансовая) пользоваться платными медицинскими учреждениями, он тут же прекращает всякие отношения с бесплатными. Если же его уровень доходов не позволяет во всех случаях прибегать к услугам платной медицины, к ней обращаются в самых серьезных и тяжелых случаях. «Если что-то такое несерьезное, то можно и бесплатно пойти. А если уж приспичило, то лучше заплатить, чтобы сделали», — подобными высказываниями пестрят взятые социологами интервью и протоколы фокус-групп, посвященных проблеме платности медицины. При первой же возможности отказываясь от бесплатной медицины в частной жизни, люди категорически не желают согласиться с каким бы то ни было ограничением или умалением самого принципа бесплатности врачебной помощи. Кстати, те же самые пациенты, что охотно платят врачу или медсестре (непременно наличными в руки — любая оплата через кассу учреждения воспринимается как «обираловка»), могут месяцами ждать, когда поступят положенные им бесплатные лекарства. Даже если их болезнь требует непрерывной терапии, а финансовые возможности позволяют им покупать тот же препарат в обычной аптеке.

Социолог Ольга Фейгина считает, что действия российских пациентов во многом объясняются тем, что российская система здравоохранения перестала быть им понятной: «Раньше были известны правила игры: если с тобой что-то случилось, надо идти туда-то и делать то-то. Насколько эффективными были действия по этим правилам — это отдельный разговор, но в любом случае существовал всем известный алгоритм. Сейчас его нет, и людей это напрягает сильнее всего». С этой точки зрения протест против любых новых покушений на наследие советской медицины и поиск врачебной помощи через знакомых (с обязательной «благодарностью» из рук в руки) не противоречат друг другу — то и другое представляет собой выходы в ситуацию с понятными правилами. Хотя, будучи применены одновременно, они, конечно, содействуют увековечению ситуации без правил. Дополнительные сложности создает отсутствие у людей представления о том, какая клиника, центр или институт чего стоят. Эта проблема не специфически медицинская: любые механизмы, основанные на репутации, в России сегодня не работают или работают со скрипом. Но все-таки у нас худо-бедно уже есть рейтинги вузов или риэлтерских агентств, а вот рынок медицинских услуг остается непрозрачным.

Объяснения странных отношений россиян со своим здоровьем могут казаться более или менее убедительными, но они не отвечают на вопрос, что с ними делать. Эти отношения сложились не сегодня (многое из вышесказанного было отчетливо заметно по крайней мере еще в 70-е годы прошлого века), они устойчивы и не обнаруживают признаков эволюции в сторону большей адекватности. Пока что в российском обществе не просматривается ни социальной силы, заинтересованной в том, чтобы их изменить (точнее — осознавшей свою заинтересованность в их изменении), ни социальных инструментов, позволяющих это сделать.