Медицина и власть

Медицина и власть[1]

Памяти Айвана Иллича

Те, кто умеет умирать, живут свободными.

Карен Бликсен. «Из Африки»

«Медицина и власть». Если когда-нибудь существовал мыслитель, целиком сосредоточенный на проблеме отношений власти и жизни и потому представлявший медицину как знание и как власть над жизнью, то это несомненно — Мишель Фуко.

«Власть вездесуща: она проявляет себя в каждое мгновение в каждой точке, вернее, в каждом отношении между двумя точками», — сказано в его сочинении «Воля к знанию»[2]. Чтобы понять эти слова, нужно помнить, что для Фуко важно было подчеркнуть свое несогласие с марксизмом. Марксистскую концепцию господства Фуко отрицает на двух уровнях. Прежде всего, он отрицает существование властных отношений как таковых, «всеобщей бинарной оппозиции между пользующимися властью и подвластными. <...> Мы повсеместно участвуем в борьбе... и в каждое мгновение переходим от бунта к господству, от господства к бунту, — именно эту непрерывную круговерть я и пытаюсь показать»[3]. Об этом Фуко говорил в своих лекциях, прочитанных в Коллеж де Франс в начале 70-х годов. И снова повторял: «Власть не обладает ни всемогуществом, ни всеведением, напротив... Само разнообразие властных отношений, систем контроля и форм надзора свидетельствует лишь о бессилии власти»[4].

Однако более всего Фуко отходит от марксизма, когда отказывается признавать положение власти как внешней «надстроечной» силы. Властные отношения «имманентны» всем типам социальных отношений и сами постоянно их порождают. Власть проникает повсюду, и Фуко описывает тонкие механизмы «микрофизики власти», отвергая грубые инструменты исторического материализма.

И все же, как настаивает, например, Пьер Бурдье, не следует преувеличивать разницу между анализом социальных отношений у Фуко и марксистским анализом властных отношений. В обоих случаях исключается сама возможность интерпретировать власть в терминах права, как это было свойственно классическим правовым учениям и теории общественного договора. Руссо желал «поставить закон над человеком», тогда как Маркс, а вслед за ним Фуко резко возражали против этого: по их мнению, закон не может судить власть, поскольку сам является не чем иным, как инструментом власти и/или господства.

Чтобы понять Фуко, нужно обратиться к его теоретической модели, которая — как убедительно показал Жиль Делез^[5] — является ницшеанской. Для автора «Воли к власти» эмпирическая реальность сводилась к понятию «жизни», постоянно изменчивой, никогда не застывающей в каком-либо состоянии, которое можно было бы обозначить как завершение, как цель, как ее arche или telos. «Жизнь» для Ницше — уникальный концепт, которому он дает исчерпывающую характеристику: «Вот моя формула: жизнь — это воля к власти». Или еще точнее: жизнь «по самой своей сути — это борьба за все большую власть». Что это означает? Реальность, т. е. жизнь как единственная форма бытия, доступная нам, складывается из многообразных проявлений борьбы за власть. Причем для всех столкновений подобного рода характерно то, что они в принципе не имеют завершения. Иными словами, не существует никакого иного способа истолковать происшедшее, как только проследив развитие конфликта в историческом времени. Можно не сомневаться — история «рассудит», т. е. вынесет свое решение. Однако никакие приговоры истории не могут отменить неотъемлемого свойства всякого конфликта — его неразрешимости. Результат борьбы не выводим ни из какого универсального начала, будь то Разум, Природа или что-то еще. В самом общем смысле результатом является различие — то, что отличает победителя от проигравшего, но различие это непостоянно. Оно всегда может быть подвергнуто сомнению, изменить величину и знак, — лишь только конфликт, разрешившийся лишь условно, возобновится с новой яростной силой.

Иными словами, победитель — кто бы он ни был — всегда прав, а история играет роль «мирового суда». В этой постоянной борьбе проигравшие, испытывают естественное унижение, ревность, зависть, или «рессентимент», если воспользоваться ключевым словом Ницше. Средство лечения, предписанные Ницше^[6] для избежания такого нежелательного состояния, известны. Он прибегает к сравнению с врачебной практикой: «Полевой госпиталь для души: что является наилучшим лекарством? Победа». Индивид должен подавлять чужие воли и всегда выходить из борьбы победителем. Что делать другим, «слабым», тем, кто не способен всякий раз одерживать верх? Лекарство и здесь известно: «Для человечества необходимо, чтобы уродливые, слабые, выродившиеся погибли»^[7]. В «Сумерках кумиров»^[8] та же мысль сформулирована как «мораль для врачей»:

«Больной — паразит общества. В известном состоянии неприлично продолжать жить. Прозябание в трусливой зависимости от врачей и искусственных мер, после того как потерян смысл жизни, право на жизнь, должно бы вызывать глубокое презрение общества. Врачам же следовало бы быть посредниками в этом презрении, — не рецепты, а каждый день новая доза отвращения к своему пациенту».

Почему я никогда не был ни ницшеанцем, ни последователем Фуко? Потому что не приемлю в этой философии ее радикальной имманентности. Она не оставляет места ни для чего внешнего — остерегусь сказать «трансцендентного» — ни в жизни, ни в истории. Таков принцип «генеалогического» подхода: ничто не может быть свободно от заданных условий развития. Я же, напротив, полагаю, что борьба за жизнь, присущая миру природы, может возвыситься над собой через акт самотрансценденции посредством человеческой культуры и что человеческая история, хотя и сотканная из шума и ярости, также может посредством саморансценденции выйти за свои пределы благодаря тому, что мы называем знаками, нормами, ценностями, правом, этикой и политикой. (К слову сказать, даже в современной «имманентной» биологии, фактически утратившей жизненные силы, собственно генезису сопутствует эпигенез).

В начале 70-х, когда Фуко, Делез и некоторые другие с успехом проповедовали ницшеанскую философию жизни, я, тогда молодой исследователь, увлеченный идеями приложения философского метода к конкретным объектам, избрал для своей первой самостоятельной работы тему взаимоотношений врача и пациента. Поводом для нее послужила ситуация, сложившаяся в системе социальной защиты и здравоохранения во Франции. Уже в те годы вызывало обеспокоенность то, что Франция занимает первое место в мире по потреблению лекарств. Особенную озабоченность внушало увеличение расходов на приобретение медикаментов — более 17% ежегодно — и прежде всего тот факт, что более чем наполовину этот рост объяснялся неуклонным повышением средней цены на выписанные лекарства — на 10% в год. Эти цифры были следствием стремительного роста фармакопеи, чья постоянно обновляемая продукция становилась в среднем много дороже прежней. Почти половина поступлений от продаж фармацевтических товаров приходилась на долю лекарственных средств, появившихся на рынке в предыдущие пять лет. Однако наибольшее беспокойство у руководителей здравоохранения вызывало то обстоятельство, что менее 5% лекарств, заявленных как новые, можно было отнести к действительно инновационным терапевтическим средствам. Большинство же из них создавались из соединения уже известных компонентов или как их производные — и то лишь в тех случаях, когда они не просто воспроизводили существующий продукт, выпускаемый другим производителем под другим названием. Возникал вопрос о причинах столь очевидного расточительства. Быть может, главное здесь — погоня фармацевтических лабораторий за наживой? Или винить следовало также потребителей? Но кто собственно является «потребителем» лекарственных препаратов? Тот, кто их потребляет, но не платит за них, то есть пациент? Или тот, кто выписывает их и тоже ничего не платит, то есть врач? У меня сложилось впечатление, что, выписывая какой-либо новый препарат, врач как бы показывает пациенту — но даже в большей степени саму себе, — что он внял призыву пациента о помощи, который тот, пусть и в неявной форме, к нему обратил^[9]. Как заметил Жан-Клод Бён, «врач никогда не сможет честно исполнить единственную просьбу, с который пациент к нему приходит и которая звучит примерно так: «Скажите, что я не умру». Удовлетворить эту просьбу врач не может, но он должен услышать ее»^[10]. Таким образом, подавая пациенту чисто формальный знак («этот препарат — новый»), врач реагирует на просьбу, который никак не назовешь формальной.

В эту дискуссию, однако, оказался включен еще один очень авторитетный участник.

В эпоху, наступившую после событий мая 68-го года, индустриальное общество подверглось столь яростной критике, что нынешнему молодому поколению это трудно вообразить. Один из самых сильных голосов принадлежал бывшему католическому священнику, еврею, уроженцу Вены, рукоположенному в кардиналы и затем лишившемуся сана — Айвану Илличу. Он был автором книг, имевших значительный резонанс во всем мире, — «Дружественные средства», «Общество без школ», «Энергия и справедливость» и «Медицинская Немезида». В этих работах Иллич, обосновавшийся тогда в маленьком мексиканском городке Кернавака, яростно атаковал индустриальные общества, и его обвинения были подобны ударам хлыста. Главным орудием его критики была концепция контрпродуктивности, которую можно представить формулой, сравнимой по своему неожиданному воздействию с ницшеанскими афоризмами Фуко: развитие основных институтов индустриального общества начиная с определенного критического порога становится препятствием для решения тех задач, которым эти институты служат. Медицина начинает подтачивать здоровье, школа отупляет, транспорт обездвиживает, средства коммуникации делают человека глухим и немым, потоки информации уничтожают смыслы, использование ископаемого топлива, приобщая нас к энергии прошлого, грозит уничтожить всякое будущее и, наконец, последнее по порядку, но не по значению — пища индустриальной эпохи превращается в яд.

В основе этих на первый взгляд провокативных утверждений лежит скрупулезный и беспощадный анализ механизмов контрпродуктивности, который можно охарактеризовать следующим образом. Со всякой потребляемой ценностью можно обойтись двояко, выбрав одну из двух моделей ее освоения — автономную или гетерономную. Так, можно учиться, улавливая смыслы в окружающем пространстве, постоянно поддерживая в себе удивление жизнью; а можно обучаться у преподавателя, которому за это платят. Можно находиться в добром здравии, ведя чистоплотную и здоровую жизнь; а можно лечиться у врачей-профессионалов. Можно войти во взаимодействие с окружающим пространством, неспешно осваивая его — пешком или на велосипеде, а можно подойти к пространству инструментально, ставя своей целью преодолеть, миновать его как можно быстрее, благо для этого существуют механические средства. Можно оказать услугу тому, кто просит о ней; а можно сослаться на то, что имеются специальные службы для оказания подобных услуг.

То, что производится при автономном образе жизни, в отличие от продуктов гетерономии, крайне редко может быть измерено, оценено, подвергнуто сравнению или объединено с чем-то другим. Ценности, полученные таким путем, ускользают от внимания экономиста или статистика. Разумеется, речь не идет о том, что гетерономная модель сама по себе — зло, это далеко не так. Важный вопрос, который Иллич имел мужество поставить, касается сочетания двух моделей. Нельзя отрицать, что гетерономный способ производства может оживить автономные возможности. Просто гетерономная модель — это всего лишь окольный путь, цель которого — важно не забывать об этом — все же автономия. Так вот, гипотеза Иллича состоит в том, что «позитивная синергия» двух моделей может существовать лишь при определенных условиях. По прохождении некоего критического порога развития гетерономный способ производства настолько перерождает физическую, институциональную и символическую жизненную среду, что автономные силы оказываются полностью парализованными. И тут начинает разворачиваться порочный круг, который Иллич и окрестил контрпродуктивностью. Обеднение связей всякого рода: внутри самого человека, между ним и другими людьми, им и окружающим миром — порождают сильнейшие потребности в гетерономных заменителях, которые позволят человеку приспособиться ко все более враждебной среде и одновременно упрочивают сами условия, делающие необходимыми подобные заменители.

Об этом безудержном саморазложении, этой цепной реакции, неподвластной никакому управлению, Иллич считал возможным говорить, лишь апеллируя к религиозной традиции. Люди виновны в гордыне, и ревнивые боги наказывают их, посылая богиню возмездия Немезиду.

Рис.

В один из своих приездов в Париж Иллич услышал о моей работе по медицине и предложил встретиться. Так началось наше сотрудничество, продлившееся до конца 70-х годов. В частности, я играл главную роль в подготовке французского издания «Медицинской Немезиды», К концу этого периода, после очередного визита в Мексику, я отдалился от Иллича и перестал заниматься философскими аспектами медицины по причинам, о которых скажу ниже.

Вернемся в 2002 год. Имя Иллича, мне кажется, давно и прочно предано забвению; молодое поколение, во всяком случае, практически его не знает. Не то чтобы его идеи утратили свою значимость, скорее наоборот. В сущности Иллич стал жертвой собственного успеха. В свое время он побуждал к размышлению тем, что шокировал аудиторию. Но теперь шок прошел, его идеи стали едва ли не общим местом, по крайней мере такова видимость. Правда, никто не подозревает, что именно он — автор этих идей. Кто из молодых людей на Западе знает, что понятия «праздничность» и «контпродуктивность» приобрели свое нынешнее значение благодаря некоему Айвану Илличу? Одним словом, я опасался, что разговор об Илличе в 2002 году может вызвать замешательство или привести к полному непониманию.

Каково же было мое изумление, когда 13 апреля 2002 года вышел специальный выпуск British Medical Journal, посвященный меликализации, то есть гипертрофированному месту медицины в обществе, с намеренно скандальным заголовком: «Слишком много медицины? Похоже, что так». И весь выпуск был отдан обсуждению тезисов Айвана Иллича! На следующий день в газете The Observer Энтони Броун написал^[11]:

«Дети, которых прежде считали трудными, теперь страдают синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Мужчины со слабой потенцией теперь испытывают неудобства от «эректильной дисфункции», которая излечивается маленькой голубой пилюлей. Мужчины влетах, известные своей раздражительностью, как оказалось, вступают в пору «мужской менопаузы» и должны пройти курс гормональной терапии.

Однако на этой неделе врачи также перешли от обороны к наступлению. В специальном выпуске British Medical Journal, издании Британской медицинской ассоциации, доктора и ученые-медики попытались повернуть вспять процесс «медикализации» жизни. Люди, которые еще недавно умели справляться со своими проблемами сами, теперь чуть что обращаются за помощью к докторам, — и те решили, что с них довольно. Их донимают не только пациенты, но и созданные теми лоббистские группы, и некритичные средства массовой информации, и производители лекарств, готовые все что угодно объявить «болезнью», требующей лечения.

Врачи опасаются, что медикализация зашла слишком далеко и стала вредить обществу тем, что отдаляет нас от нашей собственной человеческой природы. Из-за нее мы смотрим на себя как на жертв, нуждающихся в лечении и постоянно подверженных то одному, то другому недугу.

В 1976 году писатель Айван Иллич предупреждал в своей книге «Пределы медицины», что «система медицины представляет собой основную угрозу здоровью людей». В то время на него его восприняли как сектанта, но вот прошло четверть века, и теперь уже сами чиновники от медицины готовы признать его правоту».

Вывод из этих рассуждений заставляет задуматься: «В своей передовой статье BMJ заявил, что медицины действительно стало слишком много и что врачам следует побуждать людей справляться со своими проблемами самостоятельно».

Оппоненты не заставили себя долго ждать. 17 апреля врач Майкл Фитцпатрик выступил с ответом^[12]:

«Многие приветствовали публикацию, расценив ее как признак осознания медицинским сообществом проблем, возникших в связи с распространением влияния медицины на все более широкие сферы. Однако при более внимательном чтении оказывается, что лидирующий печатный орган британского медицинского сообщества пребывает в состоянии смятения и занят самокопанием, а не обсуждением современных направлений медицинской практики».

И далее:

«Любопытной особенностью специального выпуска BMJявляется то, сколь большое значение придается фигуре Айвана Иллича и его книге 1975 года «Медицинская немезида». Слова Иллича цитируются или пересказываются в нескольких статьях, и спустя четверть века после публикации его книга даже удостоена восторженной рецензии главного редактора. Ричард Смит признается, что, слушая лекцию Иллича, он единственный раз пережил то, что можно назвать религиозным опытом. И после посещения лекции, прочитанной в Эдинбурге в 1974 году студентам-медикам этим «харизматическим и страстным человеком», утверждавшим, что «основная угроза здоровью людей в мире — это современная медицина», Смит решил бросить медицинскую школу (чтобы вернуться через три дня). <...> В 70-е Иллич недолго был в фаворе у экологов и недовольных студентов, однако влияния на развитие медицины практически не оказал. <...> [Затем он] бесследно исчез. И вот спустя 25 лет Иллич возвращается, и его чествует тот самый медицинский истэблишмент, который был объектом его поношений (и одним из столпов которого, по собственному признанию, стал Ричард Смит). Что же происходит?»

Я не мог не задаться тем же вопросом: что, собственно, происходит? Я знал Иллича, который увлеченно и с каким-то наслаждением потрясал основы медицинского мира, теперь же, в 2002 году, почти через 30 лет, этот самый мир присваивал себе его идеи. Такой поворот представлялся мне весьма подозрительным. И я довольно скоро разгадал секрет этого трюка. Под видом обсуждений идей Иллича о медикализации жизни, нам предлагают идеи Фуко с их центральным вопросом о власти и борьбе за власть. Очевидная подмена!

Беру в судьи читателей. Вот что пишут 13 апреля 2002 года в своей редакционной статье Рэй Мойнихэн и Ричард Смит^[13]:

«[Иллич] говорит о необходимости восстановить способность людей ко взаимопомощи, о том, что затем нужно обучать их умению совмещать это с использованием современных технологий. Его работы увидели свет задолго до появления интернета, однако именно современная технология в сочетании с налаживающимися партнерством между пациентами возвращает власть от врачей людям. Люди могут брать на себя все большую ответственность, могут более взвешенно оценивать все плюсы и минусы «медикализации» своей жизни».

Далее они продолжают с подкупающей искренностью:

«Врачи и врачебные организации, разумеется, ратуют за увеличение расходов на медицину, поскольку иначе они будут вынуждены платить сами, стараясь соответствовать растущим запросам и не обладая для этого необходимыми возможностями. Несомненно это является одним из источников недовольства медиков всего мира. И хотя многие считают врачей виновниками медикализации, в действительности именно врачи могут оказаться едва ли не главными жертвами этого процесса. Вот почему читатели BMJ с таким интересом восприняли эту тему»^[14].

Затем к дискуссии присоединились еще два участника^[15]:

«Считается, что врачи обязаны уберегать семьи и общество в целом от столкновения с неприятными сторонами жизни: старостью, смертью, болью, увечьями. Но у медицины есть свои пределы. [И когда врачей принуждают за них выходить], они не приобретают новую власть и средства контроля, они страдают».

Рис.

Мойнихэн и Смит резюмируют^[16]:

«Не исключено, что некоторые врачи возглавят движение за демедикализацию. Они смогут вернуть власть пациентам, обратить их к взаимопомощи и автономному поведению, <...> воспрепятствовать зачислению всех жизненных проблем по медицинскому ведомству, развить непрофессиональные виды медицинской помощи и очертить круг проблем, требующих применения сложных методов. Отныне это перестает программой радикалов».

Все это верно, но ведь это никогда не было и программой Иллича. Спутать илличевское понятие автономии с тем, что Ричард Смит называет «передачей власти (empowerment) пациенту», значит совсем не понимать смысла критики Иллича. На деле мы принимаем образ мыслей Фуко, когда начинаем рассуждать о «власти» над жизнью, о том, что господин, присвоивший себе право «нести смерть», теперь уступает место своей противоположности — «биовласти», «несущей жизнь». Тем самым мы присоединяемся к Делезу, который, ссылаясь на Фуко, пишет, что «жизнь оказывает сопротивление власти, когда власть избирает жизнь своим объектом»^[17]. Разница лишь в том, что теперь нет никаких причин сопротивляться, коль скоро медицина сама отказывается от власти и готова «вернуть ее пациентам».

Я попробую восстановить то, что считаю истинным смыслом критических рассуждений Иллича, вращающихся вокруг понятия контпродуктивности, — прежде всего, в его социальном и символическом аспектах.

Выдающийся биолог Рене Дюбо^[18] предложил определять здоровье как автономную личную способность подчинять себе условия собственной жизни, приспосабливаться к неожиданным изменениям в окружающем мире и при необходимости избегать той среды, которая оказывается непригодной для жизни. Я не знаю более наглядной иллюстрации социальной контрпродуктивности медицины, чем следующие строки из старой брошюры о фармацевтической промышленности^[19], которые хорошо объясняют, почему Франция и сегодня продолжает побивать мировые рекорды по потреблению психотропных лекарств:

«Нашу эпоху можно назвать беспокойной — но не в старом добром смысле этого слова: теперь каждый должен участвовать в нескончаемом соревновании, где никому не гарантировано, что он сможет удержаться на достигнутом месте. По сравнению с прошлым «стресс» нисколько не ослаб, однако теперь он вызван стремительно растущей требовательностью социума по отношению к каждому своему члену. Чем дальше, тем больше индивиду становятся необходимы такие качества, как трезвый рассудок, бодрость, хладнокровие, быстрые и точные реакции. Люди, которых природа наделила всеми этим качествами, встречаются нечасто. Остальным приходится то и дело глотать транквилизаторы, чтобы поддерживать психологический тонус, необходимый для удовлетворения их амбиций».

И далее, чтобы исключить мнение, будто медицина равнодушно относится к экономической стороне здоровья;

«Все более усложняющаяся экономическая жизнь, девальвация денег, проблема занятости, перенаселенность больших городов и многие другие факторы современной жизни нарушают психосоматический баланс человека и часто вызывают патологические состояния, лечение которых ложится тяжелым бременем на системы социального страхования, а в конечном итоге — на государственный бюджет. Транквилизаторы и седативные средства помогают бороться с этими трудностями и с минимальными издержками поддержать активность тех, кто иначе на время или навсегда выбыл бы из экономической жизни»^[20].

Мы знаем, что приемные врачей полны людьми, по сути дела объявившими забастовку — хотя далеко не всегда трудовую. Есть много иных видов забастовок, не подпадающих ни под какую юрисдикцию. Можно объявить забастовку, протестуя против своего положения мужа, любовника, отца, сына, преподавателя или студента, администратора и т. п. Все это допустимо в рамках такого социального явления, как болезнь. Общество санкционирует ситуацию, при которой с любой проблемой: будь то недомогание, разлад отношений на работе или в семье, трудности у детей в школе и т. д., — можно обратиться в медицинское учреждение. Такого рода обращения чаще всего бывают облечены в форму жалоб на телесное недомогание, причем подысканию соответствующих формулировок активно способствует врач. Это вовсе не означает, что пациент всегда является мнимым больным, а доктор — мошенником. Оба просто играют свои роли в той игре, которую им навязывает социальный и культурный контекст. Болезнь — это приемлемая форма девиантности, но лишь при условии, что она предстает как нарушение в работе организма и ее возникновение не может быть вменено в вину пациенту — а тем более обществу. Болезнь приобрела автономный и самостоятельный характер. Она абсолютно внеположна по отношению к индивиду, его отношениям с социальной средой и всегда внезапно нарушает их живое взаимодействие. Болезнь репрезентирует отклонение от нормы и лежит в основе договора между врачом и пациентом, делая их отношения возможными.

Разбухание медицины приводит к определенным последствиям, а быть может, даже выполняет свою особую функцию: все больше людей начинают думать, что всякое недомогание объясняется нарушениями внутри организма, а не тем, что они демонстрируют здоровое нежелание приспосабливаться к трудным или невыносимым условиям жизни или окружающей среды. Некоторые врачи выписывают (или выписывали до недавнего времени) средства, будто бы снимающие «синдром городского жителя» или «тревогу по поводу экологии рабочего места». Подобная медикализация недомоганий является одновременно и симптомом, и причиной утраты автономии: у людей больше нет ни потребности, ни желания самостоятельно решать проблемы в своем окружении. Все это облегчает их отказ от общественной борьбы, лишает их способности к противостоянию. В патогенном социуме медицина играет роль алиби.

Такова контрпродуктивность медицины. Правда, Иллич в своей критике идет дальше^[21] и здесь теряет поддержку «прогрессистов». Они отступились от него, когда он заявил, что «лечение неизлечимых болезней на ранней стадии приводит лишь к ухудшению состояния пациента: будучи избавлен от диагноза и всяческих процедур, он мог бы две трети отведенного ему врачами срока прожить в хорошем настроении». Как заметил Горц^[22], «стало неприличным говорить вслух, что умирать естественно, что существуют и всегда будут существовать смертельные болезни — не случайные поломки, которых можно избежать, но конкретные формы, принимаемые неизбежной смертью». А вот высказывание Ханса Йонаса: «Смерть перестала восприниматься как неотъемлемая часть мира живых существ, в ней видят органический дефект, которого можно избежать.»^[23]

Итак, мы приблизились к размытой границе, отделяющей природу от политики. Она же разделяет структурную, или символическую, составляющую понятия контрпродуктивности и его социальную компоненту. Может показаться, что эти составляющие разнонаправлены и потому как бы разрывают само это понятие, поэтому необходимо разобраться в их взаимном отношении.

Конструктивно (то есть символически) здоровье человека зиждется на его способности сознательно и автономно справляться — нес вредоносными проявлениями окружающей среды, но с чередой глубоко личных опасностей, от которых люди никогда не избавятся. Это прежде всего — боль, болезни и смерть. В традиционных обществах эта способность усваивается человеком из культуры, что позволяет ему видеть смысл в своем смертном существовании. Сакральное начало играет при этом ключевую роль. Современный мир родился на развалинах традиционных символических обществ, в которых он не способен усмотреть ничего, кроме деспотизма и иррациональности. Увлеченный демифологизацией, он не может понять, как эти общества очертили человеческую жизнь и каким смыслом наполнили этот контур. Поместив на место сакрального разум и науку, современный мир не только утратил представление о смысле ограничений, но принес в жертву саму способность искать и находить смысл. Экспансия медицины идет рука об руку с мифом о том, что устранение боли и нетрудоспособности, как и отложенная на неопределенный срок смерть, — цели желанные и достижимые благодаря безграничным достижениям медицины. По-прежнему нерешенным остается вопрос о критическом пороге, за которым начинается контрпродуктивность, законное желание избавиться от боли и нетрудоспособности и отодвинуть смерть как можно дальше, в более преклонный возраст переходит в иллюзию, что эти задачи всегда выполнимы. Можно найти смысл в том, что ты пытаешься искоренить, но не в том, что ты отрицаешь. Переступив известный порог, медицина, наполненная собственными мифами, неизбежно разрушает символическое здоровье.

Марксизм считал первым источником отчуждения человека от природы недостаточно высокий уровень развития производительных сил. Неспособный преодолеть трудности, которые он испытывает при взаимодействии с окружающей материальной средой, подавленный бременем болезни и нужды, человек ищет убежища в мире религиозных предрассудков. Второй источник отчуждения, согласно марксистам, — эксплуатация человека человеком. В этом случае эксплуатируемый также принимает страдания, которым его подвергают угнетатели, за проявление божественной воли и, одурманенный опиумом религии, не решается восстать. В представлении марксистов освобождение человека требует борьбы на обоих этих фронтах — борьбы с природой и борьбы с угнетателями. Анализ структурной контрпродуктивности приводит нас к постановке следующего вопроса: За каким порогом эта борьба во имя освобождения кончается, превращаясь в ребяческое и нелепое отрицание неотвратимого? При каких условиях мистификация зла, которое имеет чисто политические корни, но которому приписывают естественный характер, переходит в свою противоположность, когда неустранимая бренность человеческого бытия и отчуждение от природы перестают быть для человека источниками смысла и попросту отрицаются им, охваченным иллюзией безграничной власти?

Критический подход Иллича никоим образом не венчается призывом к пациенту вернуть себе власть над собственной жизнью, отнятую у него врачами. Работая в 1975 году над своей «Медицинской Немезидой», Иллич и вообразить себе не мог, что спустя 30 лет врачи будут готовы выпустить из своих рук «биовласть», которую он тогда, и это едва ли нужно доказывать, вовсе не думал за ними числить. Как бы предвосхищая редакционную колонку апрельского номера BMJ за 2002 год и развернувшуюся вслед за ее появлением дискуссию, Иллич озаглавил интервью, которое он дал 14 сентября 1990 года в Ганновере следующим образом: «Сбережение здоровья — ответственность каждого? Нет, благодарю вас!»^[24] В этом интервью он сказал:

Модным сегодня самолечению, уходу за собой и даже ответственности за свое здоровье, — замечу, что все три эти формы осуществляют внедрение глобальных систем здравоохранения внутрь человеческого «я» с напористостью категорического императива — противостоит самоограничение. Отказ от гонки за здоровьем представляется нам исходной точкой для такого поведения, которое этически, эстетически и эвдемонически отвечает современному состоянию человека. И я не согласен определять самоограничение как ответственность за самого себя. Как и Оруэлл, я скорее назвал бы его нормой этикета.

И добавил, поясняя сказанное:

Сегодня бессмысленно говорить о здоровье. Здоровье и ответственность сделались по существу чем-то недостижимым с технической точки зрения. Я не понимал этого, когда писал свою «Медицинскую Немезиду», и, может быть, сейчас тоже не уяснил себе этого до конца. Задним числом можно сказать, что было ошибкой понимать здоровье как качество «оставшейся жизни» и как «сопротивляемость стрессовым нагрузкам». Теперь здоровье описывают как способность адаптации к неблагоприятным для человека генетическим, климатическим, химическим и культурным следствиям экономического развития [...] Было бы политически наивным в новых условиях, когда здоровье и ответственность стали чем-то технически невозможным, пытаться возродить их в качестве составной части чьего-либо индивидуального проекта^[25].

Иллич никогда не прерывал творческой работы и постоянно путешествовал по свету, перемещаясь из Германии в Америку, из Мексики в Индию и Японию. Все эти годы, однако, его домом оставалась белая глинобитная хижина в индейской деревушке Кернавака. Пятнадцать лет назад его начал подтачивать рак. Опухоль росла и превратилась в выпирающий бугор на его правой щеке, впрочем, нисколько не искажавший его удивительного соколиного облика, но он так и не захотел лечь под скальпель хирурга. Во время всех наших встреч в последние годы он испытывал чудовищную боль, однако это не мешало ему предаваться радостям дружеской беседы или строгой философской дискуссии. Поскольку это выступление задумано как дань памяти Айвана Иллича, хотел бы, заканчивая его, еще раз процитировать самого ученого. Текст, который я сейчас прочитаю, представляет собой финальную часть своеобразного манифеста, которым он заключил свое ганноверское интервью от 19 сентября 1990 года. Этот манифест называется «Гигиеническая автономия».

Я не думаю, что страны нуждаются в специальной государственной политике в области «здравоохранения», которая бы предлагалась гражданам в качестве руководства к действию. Скорее наоборот: граждане нуждаются в силе духа, чтобы признать некоторые несомненные истины, а именно:

— нам не удастся избежать страданий;

— нам не удастся излечить все расстройства организма;

— мы обречены умереть.

Рис.

Следовательно, будучи разумными существами, мы должны осознавать, что погоня за здоровьем может приводить к расстройствам и заболеваниям. Дело не в том, чтобы найти научные, технические решения проблем здоровья — их в конечном счете не существует. Дело в том, чтобы встречать каждый день с сознанием нашей хрупкости и решающей роли случая в человеческой жизни. Есть разумные пределы, за которые привычную «заботу о здоровье» выводить не следует. Нам нужно срочно определить, какие обязанности мы возлагаем на отдельных людей, какие — на общественные институты, и что мы оставляем в ведении государства.

Да, мы испытываем боль, нас сражают недуги, мы умираем. Но мы еще и надеемся, смеемся, веселимся в праздники; мы испытываем радость, помогая друг другу; часто мы получаем лечение и, благодаря самым разным средствам, выздоравливаем. Мы не должны и дальше идти по пути, выхолащивающему человеческие переживания.

Я призываю всех изменить свой взгляд на вещи и свое умонастроение, я призываю оставить заботу о своем здоровье и начать культивировать искусство жизни. Добавлю — не только его, но искусство страдания тоже, как и искусство умирания.

Впрочем, его призыв и сегодня представляется нам двусмысленным. С одной стороны, совершенно очевидно, и это показано в BMJ, что в наши дни в целом ряде случаев медицины стало действительно «слишком много». Но с другой стороны, как установить те «разумные пределы», о которых говорит Иллич? Означает ли поиск символического здоровья отказ от заботы о здоровье физическом? В конце концов, мы все знаем на собственном опыте, что такое здоровье — это, как однажды было сказано, такое состояние наших органов, когда они «помалкивают», по крайней мере на протяжении каких-то периодов нашей жизни. Почему бы нам не стараться продлить это состояние настолько, насколько это возможно? Можем ли мы прочертить «разумные пределы, за которые привычную «заботу о здоровье» выводить не следует», таким образом, чтобы не впасть при этом в пассивную резиньяцию, к которой, как кажется, нас подталкивают радикальные утверждения, сделанные Илличем в 1990 году? Из признания «некоторых несомненных истин» можно сделать разные выводы — размышляем ли мы о том, что «мы обречены умереть», или о том, что «нам не удастся излечить все расстройства организма», или же о том, что «нам не удастся избежать страданий». Умереть можно по-разному и в разном возрасте, и эти различия — вещь весьма ощутимая. Всех болезней не вылечишь, но некоторые вылечить можно, и этим обстоятельством тоже нельзя пренебречь. И, вне всякого сомнения, облегчить невыносимую боль — значит изменить качество жизни, даже если мы знаем, что «страдание» как категорию полностью устранить из человеческой жизни, по-видимому, не удастся.

Верно ли, что «забота о своем здоровье» на самом деле противоречит «культивации искусства жизни»? И что столь же важно «культивировать искусство умирания», а тем паче — «искусство страдания»?

Я завершил работу над черновым вариантом этого текста 2 декабря 2002 года, и в тот же день мне позвонил по телефону один из моих немецких друзей. Он сообщил мне, что Айван Иллич только что скончался.

Я выбрал эпиграфом к этому докладу блистательное изречение Карен Блик-сен, написавшей в своей книге «Из Африки»: «Свободно живет тот, кто умеет умирать». Айван Иллич умел умирать, и он был свободным человеком.