Медицина между взглядом и дискурсом: диагноз Мишеля Фуко

Мишель Фуко. Рождение клиники / Пер. с французского, научная редакция и предисловие А. Ш. Тхостова. М.: Смысл, 1998. 310 с.

В известном рассказе М. А. Булгакова молодой врач, попав после университета в российскую глушь, вступает в героическую борьбу с сифилисом, поразившим окрестное население от мала до велика. Схватка с «дурной болезнью сифилью» — это столкновение двух типов взгляда на человеческое тело. Там, где деревенский люд видит всего лишь «заложенную глотку» или «простуду», врач различает нечто большее: за вереницей пациентов и россыпью симптомов проступает для него грозный лик недуга. «Он [сифилис] пошел передо мной, разнообразный и коварный. То являлся в виде язв беловатых в горле у девчонки-подростка. То в виде сабельных искривленных ног. То в виде подрытых вялых язв на желтых ногах старухи. То в виде мокнущих папул на теле цветущей женщины. Иногда он горделиво занимал лоб полулунной короной Венеры. <...> Где-то он таился и в костях и в мозгу»^[1]. Победа медика целиком зависит от его зоркости и прозорливости. Он должен «прочесть» тело больного как знак, заключающий в себе не только имя и сущность болезни, но и ее анамнез и прогноз («Я, вероятно, увижу этого Семена с гуммозными язвами у себя на приеме. Цел ли у него носовой скелет?»^[2]). Его взор, подобно скальпелю, проникает в глубины тела, высвечивая те закоулки, где болезнь обретается тайно, недоступная прямому наблюдению. Сила этого взора — в сочетании практического опыта, приобретаемого в «боевых условиях», и теоретического дискурса, усвоенного на медицинском факультете. Первый, дополняя второй, качественно меняет его, превращая в «настоящее знание»^[3]. Сельская больничка не только излечивает тела: она обучает вчерашнего студента-медика и одновременно рассеивает «египетскую тьму» невежества, вырывает взрослых и детей из социального гнезда болезни — семьи с ее «общей миской и полотенцем» — и помещает их в пространство здоровья, под неусыпное око доктора и его помощников.

Деятельность земского врача, описанная Булгаковым, обладает всеми признаками идеальной клиники: исторической модели медицинского опыта, которая оформилась на рубеже XVIII—XIX веков и продолжает существовать поныне. Возникновению этой ментальной структуры, вобравшей в себя идеи Просвещения и воплотившейся в особом социальном институте, и посвящена работа Мишеля Фуко «Рождение клиники» (1963). Месту этой небольшой книжки в наследии французского философа посвящено немало трудов; не раз прослежены связи между нею и «классическими» исследованиями Фуко, прежде всего «Историей безумия» и «Надзирать и наказывать». Русский перевод также вышел уже достаточно давно и успел получить свою порцию откликов. Отметим лишь, чтобы не возвращаться более к этому вопросу, что несомненная научная компетенция переводчика оказалась бессильна перед проблемой общего свойства — слабой разработанностью в отечественной традиции культурологического и, шире, философского языка. Трудно иначе объяснить введенную в предисловии к книге странную оппозицию между «точностью» и «понятностью» перевода^[4], применение которой на практике рождает таких, например, чудовищ:

«Безмозглая феноменология понимания примешивает к этой плохо связанной идее песок ее концептуальной пустыни; слабо эротизированный словарь "встречи" и "пары врач — больной" простирается к желанию общения в той же мере, насколько недомыслие бледных возможностей — к матримониальной задумчивости» (с. 15)^[5].

Однако если отвлечься от «матримониальной задумчивости», то на первый план выйдет главное: исторический масштаб книги Фуко. «Рождение клиники» — это попытка показать, как медицинская мысль, обретая форму клинического опыта, в начале XIX века «по полному праву заняла статус философии человека» (с. 295). Другими словами, это историко-культурный анамнез не только врачебных теорий и практик, в поле которых проходит наша жизнь от рождения до смерти, но и их философских основ.

Для того чтобы медицина из сугубо прикладной дисциплины, какой она была на протяжении многих веков, превратилась в фундамент наук о человеке, потребовалась, по сути, полная перестройка системы научного знания, сложившейся в эпоху Старого порядка. Фуко рассматривает преимущественно заключительную стадию этого перелома — конец XVIII века, когда типологическая медицина, основанная на классификации, сменялась новым представлением о больном и болезни. Для врача-типолога болезнь была подобна естественному виду: она имела собственные, независимые от конкретного больного характеристики, и чтобы увидеть ее «истинную природу», следовало очистить ее от всего случайного, привходящего, индивидуального. «Медицинское исследование должно [было] принимать его [индивида] во внимание, лишь вынося за скобки» (с. 30). Более того, в задачу медицины входила нейтрализация не только больного, но, как ни парадоксально, и врача — призванного лишь оказывать содействие природе, помогать естественной борьбе организма с болезнью.

Как следствие, болезнь, «произрастающая» в человеческом теле (подобно кувшинке из романа Б. Виана «Пена дней»), подлежала наблюдению в привычной для больного среде: у него дома, в кругу его семьи. Только здесь природа, подкрепленная заботливым уходом близких, могла действовать в полном согласии со своими законами. Больницы-приюты XVIII века, слишком похожие на тюрьмы или работные дома и объявленные в годы Революции средоточием едва ли не всех физических и моральных зол^[6], искажают и осложняют природный ход болезни — скопище недужных тел служит постоянным очагом заразы, а их созерцание, в сочетании с тоской по дому, угнетающе действует на больного. Вообще болезнь при таком подходе — явление «дикое», асоциальное. Проявляясь в более или менее сложном социальном пространстве, она денатурализуется, т. е. «социализируется»; чем плотнее окружающая человека сеть общественных связей, то есть чем выше его положение, тем многочисленнее и разнообразнее его болезни: «их число уже велико в среде высшей буржуазии... и оно наибольшее среди людей света», — писал в 1770 году знаменитый врач С.-А. Тиссо.

Переход от идеи «болезни-растения» — формы, антагонистичной, но и аналогичной жизни, — к новому взгляду на человеческое тело, тот переход, который Фуко именует «рождением клиники», радикально изменил не только врачебные практики, но и, главное, место и функции медицины в обществе. В самом общем виде можно сказать, что в институте клиники медицина обрела одновременно субъективное и социальное измерение. Как выразился один из врачей эпохи (пользовавшийся, впрочем, репутацией шарлатана.): «Наконец медицина будет тем, чем должна быть: знанием о естественном и социальном человеке» (с. 68).

По мнению Фуко, на излете Просвещения возникает новая онтологическая основа медицины: болезнь оказывается формой уже не жизни, но ее противоположности — смерти. Истина больного тела отныне перенесена в тело мертвое, рассеченное скальпелем патологоанатома; историк медицины второй половины XIX века Ш. Даренберг писал: «.Как только с помощью уха или пальца стало возможным установить у живого существа то, что обнаруживает только вскрытие трупа, описание болезни и, следовательно, терапия вступают на совершенно новый путь» (с. 249). Однако тем самым труп превращается в истину всякого живого тела[7]; тело же больное, воспринимаемое sub specie mortis, предстает телом «неправильным», искаженным, отклоняющимся от нормы. Определять подобные отклонения, как прежде, в домашних условиях затруднительно: процедура эта требует сопоставления признаков и протекания болезни у некоторого (но не чрезмерного) числа больных. Иными словами, возникает необходимость в реорганизации опыта прежних больниц и в превращении их в клиники, где место общих палат занимают компактные специализированные отделения и где пациент становится зрелищем — для лечащего врача, который, сравнивая различные симптомы, может выяснить их причины и последствия, но также и для начинающих медиков, которые обучаются искусству читать на человеческом теле знаки недуга, видеть детерминанты болезни и ее развитие. Тем самым болезнь срастается с человеком, приобретает его индивидуальные — и не только физиологические, но и психологические, социопрофессиональные, культурные черты. Следующим логическим шагом станет оформление ключевой для современной медицины оппозиции между нормой и патологической реакцией, которая вытеснит прежнюю дихотомию здоровья и болезни.

Безусловно, такова лишь самая общая, приблизительная схема, намеченная Фуко в первую очередь на французском материале; однако уже она позволяет понять, какие социальные последствия имело становление клинической медицины. Взгляд врача наделяется властью отличать патологию от нормы, здоровье от отклонения. Отныне медицина не сводится к совокупности врачебных практик, она несет знание о здоровом человеке, и ее задача — распространять это знание в обществе. У врачевания появляется новая ипостась: здравоохранение. В конце XVIII столетия во Франции разрабатываются правила здоровой жизни для каждой провинции, эти правила зачитывают во время проповедей, месс, празднеств и иных социальных ритуалов. В самом начале Революции Ж.-Ж. Менюре призывает к созданию общенациональной, государственной медицины, которая бы представляла собой плоть от плоти социального порядка. Революционный миф об идеальном обществе вобрал в себя идею всеобщего здоровья, расцветающего под тотальным и неусыпным контролем медицины. По сути, она сделалась важной составной частью идеологии, вытеснив и отчасти подменив прежнюю основу общественной морали, религию: врачи приобрели статус «духовников тела». Здесь наблюдения Фуко во многом пересекаются с тем историческим анализом социальных функций религии, который в свое время предпринял один из крупнейших его последователей — Мишель де Серто[8], проследивший, как в XVH—XVin веках целостный средневековый универсум, основанный на идее творца (заметим в скобках, что именно в рамках такого представления о мире и сложилась идея «болезни-растения», свойственная типологической медицине), оказался вытеснен понятием высшего государственного интереса, определяющего собой мораль и нормы поведения. Чуть позже социальное начало, помноженное на духовный опыт Просвещения, проникло в отношения человека с его собственным телом.

Однако утопия просвещенного — в буквальном смысле здорового общества имеет и оборотную сторону: ее реализация невозможна без наделения медицины принудительной и даже карающей функцией. По сути, здравоохранение и есть государственная система надзора и наказания, действующая в двух направлениях. Во-первых, она обеспечивает контроль за самими врачами, ограждая народ от шарлатанов и знахарей. Создаются особые структуры, призванные гарантировать квалификацию врача, причем основным критерием здесь выступает именно обретение лекарем клинического опыта, который становится необходимым дополнением образования, полученного на медицинском факультете. Во главе подобных структур становится Королевское медицинское общество, которое было официально зарегистрировано в 1778 году, став к тому времени «местом централизации науки, регистрирующей и решающей инстанцией для всех областей медицины, ... официальным органом коллективного сознания патологических феноменов» (с. 58). Во-вторых, здравоохранение следит за надлежащим исполнением мер, направленных на поддержание здоровья нации, а также за формированием у людей «медицински бдительного» сознания (с. 63): во времена Революции предлагалось сразу несколько проектов создания медицинской полиции. В начале XIX века врач превращается в должностное лицо, которому местная власть поручает уже не только жизни людей, но и, например, моральную и квазиюридическую ответственность за распределение помощи между нуждающимися.

Эти черты медицины-здравоохранения остаются определяющими на протяжении всего ХХ века и во многом сохраняются до сих пор. Именно отсюда берут начало всем известные меры, наподобие медицинских карт или профилактических прививок, сопровождающие человека от рождения до смерти и направленные, по сути, на его социализацию: непривитый или «недопривитый» ребенок в глазах различных (не только медицинских) инстанций воспринимается как потенциальная угроза, а его родители — как «неразумные» люди, если не своего рода правонарушители. В самой природе «клинического взгляда», отделяющего норму от патологии, заложена возможность социального насилия над человеком — как больным, так и здоровым. Тема эта хорошо знакома читателям «Истории безумия в классическую эпоху» и других работ М. Фуко. Не удивительно, что она получила продолжение и развитие не только в деятельности научных центров в области социальной истории медицины — например, лондонского Wellcome Trust Institute, — но и в таком сугубо политическом феномене, как правозащитное движение. Особое внимание привлекают к себе психические расстройства: наиболее, если не целиком социальная группа заболеваний, для которой понятие нормы оказывается предельно расплывчатым. Проведенный в 1998 году в Берлине по инициативе психиатра Томаса Саса и его единомышленников «Трибунал Фуко о состоянии психиатрии» (характерно, что при этом соблюдались нормы общепринятой судебной процедуры) выдвинул требование предельно ограничить круг «отклонений», подлежащих врачебному вмешательству, и подчеркнул прямую зависимость между медицинским и государственным контролем: «Чем больший спектр мыслей, эмоций и поведенческих особенностей объясняется с помощью медицинской модели, тем больше размывается в обществе понятие о личной ответственности. А чем большей эрозии подверглась этика личной ответственности, тем сильнее должно быть государство для контроля за отклоняющимся поведением».

Фрагменты постановления «Трибунала Фуко» в русском переводе опубликованы в альманахе «Неволя»^[9]. Любопытно, что в этом номере альманаха помещен материал о проблемах орловской психиатрической больницы, в котором тот же феномен — социально-принудительный характер медицины — предстает с прямо противоположной точки зрения: с позиции главного врача этого заведения. Сетуя на недостаточное внимание государства к «социально незащищенным категориям населения», к числу которых, наряду с детьми-сиротами, инвалидами и т. п., принадлежат и больные с психическими расстройствами, главврач видит именно в этом (наряду с отсутствием эффективных нейролептиков!) причину высокого процента рецидивов. Кроме того, пациенты лечебницы представляют опасность для общества, поэтому психиатр призывает как можно быстрее разрешить правовую коллизию, связанную с охраной подобных заведений и возникшую в результате передачи всей российской системы исполнения наказаний из МВД в Министерство юстиции.

Трудно представить себе более антагонистические — и вместе с тем сходные представления о (психической) болезни и, шире, о социальных функциях медицины. Но очевидное противостояние двух материалов высвечивает и еще один важнейший аспект социализации медицины, намеченный в «Рождении клиники»: обретение медициной своего языка, а точнее, социального дискурса, который воплощает в себе ее авторитет и властные полномочия.

Проблема эта далеко не так очевидна, как кажется, и лишь в малой степени связана с тем (впрочем, характерным) фактом, что из всех современных наук лишь медицина не отказалась от использования средневекового «языка знания» — латыни. Оппозиция взгляда и слова определяет ее статус и задачи еще с Античности, причем поначалу медицина ассоциируется с первым членом этой оппозиции. Когда на заре эпохи Возрождения Петрарка пишет «Инвективу против врача», он последовательно противопоставляет высокое искусство поэзии именно врачеванию. Дело не только в том, что в средневековой иерархии знания медицина не входила в число свободных искусств, более того, пребывала в самом низу иерархии ремесел^[10], и даже не в изначальной, по мнению Петрарки, бесполезности этого «низкого и подкупного ремесла», делающего вид, будто способно выполнять функцию, присущую одному только Богу — властвовать над жизнью^[11]. Дело в причине, которой изначально обусловлено и невежество врача, и презренный статус его занятий: врачевание опирается не на Слово, а на его противоположность, взгляд, причем направленный на самые низменные отправления человеческого организма^[12]. Наиболее яростные нападки вызывают у Петрарки притязания медицины на ту самую роль, какую ей в конечном счете и отвело Просвещение — роль наставницы в «правильной жизни»: «Почему медицина имеет больше отношения к правильной жизни, чем земледелие? Может быть, много меньше! Разве... дурно жили в Древнем Риме тысячи мужественных граждан, покоривших мир, крепивших добродетель, попиравших порок, — а ведь они жили свой долгий век без врачей. <...> Медицина вовсе не имеет отношения к правильной жизни, кроме такого, какое есть у всех обслуживающих тело ремесленных искусств»^[13]. Добродетель, забота о душе находятся в ведении этики, которой только и дарован доступ к Слову. Медицинское же слово по определению лживо, ибо внеморально — оно направлено не на постижение истины, а на извлечение корысти.

Детально проследить эволюцию медицины от низменного ремесла до философского стержня наук о человеке — задача огромного масштаба, и работы Фуко создают для ее решения весьма богатую методологическую основу. Скорее всего, не случайно рост социального статуса медицины происходил параллельно с возвышением другого «низкого» ремесла — живописи. После того как на рубеже XV—XVI веков Леонардо да Винчи, отказавшись от краеугольного тезиса studia humanitatis, провозгласит превосходство взгляда над словом, а живописи над поэзией, совмещение в одном лице врача и гуманиста (как в случае «шинонского врача» Франсуа Рабле) перестанет быть парадоксом. На протяжении двух следующих столетий медицина прочно воссоединится с метафизикой^[14], а клинический опыт сплавит воедино в социальном пространстве взгляд и речь.

Сплав этот реализуется в современной практике двояким образом. Прежде всего, врач обретает ту неотделимую от идеи «правильной жизни» власть красноречия, в которой отказывал ей Петрарка. Именно эта власть позволяет упомянутому в начале герою М. Булгакова одновременно «много выписывать иодистого калия и много извергать страстных слов», убеждая мужиков прислушаться не к голосу собственного тела, но к гласу медицины, какими бы странными ни казались ее предписания («О, господи! Глотка болит, а он мази на ноги дает!»^[15]). Авторитетное — или властное, или принуждающее — слово станет обязательным атрибутом врачебной профессии. Но и сам авторитет этого слова будет производным от более глубокого процесса: семиотизации всех элементов и этапов взаимодействия медика и больного. Клинический опыт, совмещая увиденное и высказанное, превращает все патологические феномены в ясные и упорядоченные знаки «совершенного языка», идеальной формы научного познания. Иными словами, сама медицинская практика приобретает дискурсивный характер и тем самым включается в символическое поле культуры. Любопытно, что одна из попыток проанализировать этот символический аспект медицинского воздействия принадлежит как раз переводчику «Рождения клиники» А. Ш. Тхостову^[16], который (впрочем, не вполне корректно) прибегает для этой цели к понятию мифа в том смысле, каким наделял его Ролан Барт. По мнению А. Ш. Тхостова, «мифологический» — т. е., строго говоря, дискурсивный — аспект медицины позволяет дать убедительное истолкование явлениям, не поддающимся объяснению с точки зрения чистой физиологии, например, ритуальному лечению или плацебо-эффекту. Но наиболее интересны в его работе, на наш взгляд, примеры медицинского «прочтения» человеческого тела с помощью символических кодов, почерпнутых из других областей, прежде всего из техники^[17].

Если, наоборот, попытаться определить значение книги Фуко на языке медицины, можно сказать, что она — не только анамнез той модели медицинского сознания, в рамках которой мы продолжаем существовать до сих пор, но и социальный диагноз. Однако у знака-симптома, который читает на больном теле врач-клиницист, есть и еще одна функция — прогностическая. Учитывая эволюцию социальных параметров медицины, возможно определить новые (и не всегда безопасные) модальности ее воздействия на человека. Впечатляющие попытки такого анализа принадлежат, в частности, Жилю Делезу, который еще в 1990 г. описывал переход от «дисциплинарной» модели общества к «обществу конт-роля»^[18]. Одной из опор этого нового общества служит маркетинг, который, в частности, успешно навязывает «населению» — и каждому человеку в отдельности — не только предметы и формы потребления, но и нормативные представления о здоровье, болезни и способах лечения. Благодаря развитию СМИ представления эти приобретают невиданную убедительность и всеохватность, проникая даже в такие «медвежьи углы», где прежде сохранялись традиционные, «знахарские» способы врачевания. Речь идет даже не только (и не столько) о рекламе чудо-препаратов и приборов, которой пестрят многие газеты, сколько о создаваемом в массмедиа идеальном образе здорового тела как опоры и «симптома» социальной успешности. «Белозубая улыбка», посещение фитнес-клуба, омолаживающие процедуры превращаются в знаки престижного общественного статуса. Предельным случаем такой «социально-нормативной» функции медицины может служить косметология и пластическая хирургия. Последняя, в частности, с недавних пор используется не только для исправления видимых дефектов, но и в буквальном смысле для наделения человека иным телом, причем моделью, с которой «лепится» новая внешность, служит облик той или иной кино-, теле- или поп-звезды. Замена собственного тела растиражированным в СМИ гламурным образцом мыслится в данном случае как символическое причащение к социальному успеху и богатству.

Вторая (тесно связанная с первой) ключевая черта «общества контроля» — это изменение семиотического статуса человеческого тела, его превращение из знака в код. Иначе говоря, телесный язык, которым успешно пользовалась клиническая медицина в борьбе с болезнями и который строился по аналогии с естественным языком, постепенно приобретает сходство с языком программирования. Примеров подобного рода изменений можно привести множество — от нутрициологии, науки о питании организма на клеточном уровне (в частности, питания в соответствии с группой крови, где группа крови служит «кодом доступа», позволяющим человеку получить информацию, необходимую для управления собственным здоровьем^[19]), до воздействия на генетический код человека и клонирования. Возможно, эпоха клинической медицины уходит в прошлое, а на ее месте возникает какая-то новая наука. Останется ли она медициной — кто знает?