Краткая систематизированная история представлений о болезни

КРАТКАЯ СИСТЕМАТИЗИРОВАННАЯ ИСТОРИЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О БОЛЕЗНИ[1]

а) Спекулятивный подход

аа) Метафизические модели болезни устанавливают зависимость человека от высших сущностей. Согласно этим представлениям, болезнь посылается божественными силами как кара за прегрешение или как испытание. Теургическая медицина наделяет болезнь глубоким смыслом, обращенным к человеку. Вольф фон Зибенталь подробно проследил связь болезни и греха в своем историческом очерке[2]. Достоверно установить, как понимали болезнь первобытные народы с их демонологическими и анимистическими представлениями, отрешившись от древних эмпирических элементов их мышления, невозможно. Создается впечатление, что они в основных чертах уже владели дедукцией. Во всяком случае, демонологические представления как начальные ступени онтологического понимания болезни вполне можно причислить к спекулятивным моделям. Классический пример метафизического понимания болезни — «священная болезнь», morbus sacer[3], термин, впервые введенный Гиппократом. Метафизические представления о болезни можно вновь встретить у Амвросия Медиоланского (ок. 339—379)[4], одного из четырех великих отцов западной церкви, а затем главным образом в эпоху барокко (Иоганн Баптист ван Гельмонт, 1577—1644, следовавший в этом за Парацельсом) и в медицине, развивавшейся в русле романтизма начала XIX столетия (Виндишман, Рингсайс и другие последователи Шеллинга).

В известном смысле метафизическим можно считать и понятие болезни, развитое последователями Гиппократа. Их представление о здоровье как совершенной гармонии природы и соответственно о болезни как нарушении этой гармонии было, безусловно, априорным понятием. В то же время оно свидетельствовало о преодолении чисто онтологической модели. Главная идея космологии ионийских философов, гласящая, что в природе как целом существует равновесие, была принята и в медицине. Врачебное вмешательство в таком случае — не что иное, как попытка восстановить нарушенное равновесие. И все же вряд ли можно утверждать, что идея всеобъемлющей гармонии носила эмпирический характер. Скорее в ней выражена основная черта жизнеощущения с явными онтическими признаками.

Представлению о болезни как дисгармонии, свойственному греческой античности, родственно древнекитайское понимание болезни. Согласно последнему, болезнь есть преобладание мужского или женского принципа, ян или инь, ведущее к диспропорции пяти первоэлементов, составляющих организм (дерева, огня, земли, металла и воды). Кроме того, в диспропорции оказывается и пневма (энергия)^[5]. Древнеиндийское учение о болезнях сходно с представлениями пневматической медицинской традиции времен Римской империи, которые будут разобраны ниже. Воздух, желчь и слизь, называвшиеся досами, вырождаются, «бурлят», что ведет к началу болезни. Дополнительное воздействие оказывают соки, называвшиеся расами, — присущие им качества (сладкое, кислое, острое и т.д.) приводят к различным проявлениям болезни на разных участках тела^[6]. Но вещества воздействуют лишь через силу, как и у пневматиков. Тут есть и родство с античным гуморальным учением о болезнях. Идейное родство с пониманием болезни как дисгармонии обнаруживает модель, разработанная пневматической медицинской традицией, достигшей своего расцвета во времена Римской империи. Пневма была гипотетическим принципом, опосредующим силу и вещество, т. е. принципом жизни. Пневмой полон весь мир, она — оживляющий его мировой дух, входящий в человека во время его зачатия и обновляемый дыханием. «Нарушения функций трех различных видов пневмы — spiritus naturalis, vitalis и animalis[7] латинской медицины — вызывают болезнь. Ее сущность видели в функциональном нарушении, связанном с пневмой»^[8].

Пневматологические идеи всплывают и в двенадцатом столетии у Хильдегарды Бингенской (1098—1179). Тело, согласно ее взглядам, несет в себе признаки тварности: «Как же иначе можно было бы познать Бога, если бы от него не исходило нечто столь прекрасное?» Основные понятия ее медицины — constitutio (изначальное состояние), destitutio (отклонение от него) и restitutio (его восстановление). Выйдя из райского изначального состояния, из geniture mystica (мистической констелляции, т. е. судьбы), человек живет в качестве homo destitutus (испорченного) в своем нынешнем виде. Он ведет жизнь, полную заботы и страха, «он испорчен и близок к небытию, утратил деятельность и лишился речи»^[9]. Болезнь в этой антропологии — «не событие, а лишенность, онтологический дефицит, не продуктивное действие, не процесс болезненного развития, а скорее дезинтеграция, "modus deficiens" (состояние недостаточности), тенденция к небытию»^[10].

Цель восстановления здесь — изначальное тело, которое открывает человеку путь к спасению.

bb) Метафизическому пониманию болезни родственно антропологическое. Йорес усматривал связь между болезнью и виной, причем в антропологическом отношении: вина, с его точки зрения, — не индивидуальная, а коллективная или наследственная, — это «трагическая вина», «провинность, глубочайшие корни которой заключены в человеческой свободе»[11]. Вина и, следовательно, болезнь понимаются в рамках этой концепции как ограниченность человеческого существования, подобно тому, что мы наблюдаем у Хильдегарды Бингенской. Коллективная вина, особенно если речь идет о собственно человеческих заболеваниях (а именно душевных), имеет, однако, и такой аспект: в условиях общества она мало-помалу принимает индивидуальный характер, но последствия этой вины отделяются от ее носителя, коллективизируются и могут всей своей тяжестью вновь лечь на индивида.

Йорес и Гебзаттель толковали болезнь как выпадение из обычного порядка, как символ того, что человек не может справиться с жизненными проблемами, — но тем самым и как обращенный к человеку Божий призыв: идти путем созревания и подготовки к смерти^[12]. Антропологическое представление о болезни повлияло также на формирование психосоматических моделей (см. Дунбара, Виктора Вайцзекера и Пауля Кристиана^[13]).

Интерпретация болезни как дефицита порядка применима и к так называемым цивилизационным болезням, возникающим как следствие образа жизни, не соответствующего той ограниченной области, за пределы которой человек не может выйти безнаказанно^[14]. В целом антропологическая точка зрения сводится к тому, что болезнь обусловлена телесностью (и даже тварностью) человека (но также животных и растений) и что сама телесность уязвима, бренна и подлежит распаду. К заболеваниям сугубо человеческим можно отнести слова Бюхнера: «Болезнь — это тень, а быть может и цена человеческой индивидуальности, необходимое следствие того, что человек есть личность»^[15].

Каждый может заболеть лишь тем, что принадлежит к его природе, — и лишь в том случае, если определяющий элемент этой природы становится самостоятельным и потому неадекватным, отметил Силаши^[16].

b) Эмпирическое (натуралистическое) представление о болезни

аа) Казуистические и нозологические модели построены на изучении отдельных синдромов, сфера болезни в целом понимается лишь как сумма всех возможных синдромов. Подобные модели порождены явно выраженным позитивистским мышлением.

Изначально не существовало вообще никаких представлений о болезни как таковой. Болезнь просто отождествлялась с симптомом, диагноз был локальным. Лишь вавилонская медицина попыталась нащупать путь от симптома к синдрому^[17].

Еще для гиппократовой школы был характерен этот подход. Мнесифей, ученик Диокла из Кариста, пытался установить виды альтераций телесных соков. Диагноз означал распознание «болезней как неделимых единиц». Это «нозологическое направление» позже развил Томас Сиднем (1624—1689) — с той разницей, что он пытался перейти от болезней-единиц к более широким классам болезней. Столетием позже, в эпоху Карла Линнея, нозологически-классификаторскую линию продолжили главным образом Франсуа Буасье де Соваж (1707—1767) и Карл Вильгельм Штарк (1787—1845). В развитие этих представлений внес вклад также Иоганн Готфрид Радемахер (1772—1850), который рассматривал болезнь как нечто «неизвестное и пока непознаваемое» и считал, что называть болезни следует по медикаментам, пригодным, судя по опыту, для их излечения. Он ставил диагноз, исходя из того средства, которое в данном случае помогало (diagnosis ex juvantibus).

В эпоху гуманизма и барокко в медицине еще были распространены так называемые «казуистики» — книги, описывавшие курьезы, уродства и другие необычайные явления. Заметим, однако, что даже в естественнонаучной патологии имеются тенденции к отрицанию всеобщего понятия болезни в пользу конкретных синдромов. Изложенное В. Дёрром со ссылкой на Фр. Крауса мнение также гласит, что любой больной говорит о явлениях, которые, строго говоря, не имеют места^[18]. В это русло укладываются и суждения, согласно которым нозологическое представление о болезни, выведенное на основе диагноза, должно выйти из употребления^[19].

bb) К натуралистическим относится также онтологическая модель болезни, восходящая к априорным моделям теургической медицины. Вера в демонов как источник болезней отражает древнейшую форму практического опыта, который уже тогда выработал первые формы терапии, заговоры и заклинания болезнетворных духов. Лечение наложением рук — это древний жест, также обусловленный верой в демонов, дававшей терапевтические результаты. Первобытная теория инородного тела, возникшая из чисто предметного мышления, с ее терапевтической направленностью тоже относится к ранним формам онтологического подхода к болезни. Впечатляющий пример — распространенное вплоть до XVIII века представление о том, что некоторые заболевания вызываются червями, бытовало во многих независимых друг от друга культурах.

К ранним формам онтологических представлений относится и древнеегипетская болезнь «whdw», вызываемая одноименным веществом^[20]. Так был впервые нащупана этиология воспалений и нагноений. Аналогичный ход мысли позже появляется у врачей гиппократовой школы в виде идеи о миазмах.

Парацельс развил онтологическое понятие болезни. Болезнь, по его мнению, — паразит низшего вида, прижившийся в человеческом теле. К ней следует подходить естественноисторически, как и к любому другому организму, причем патология трактовалась им как часть естественной истории. Здесь явственно видны связи с нозологией. Болезнь считалась выражением внутреннего разлада в организме, а будучи сама рассмотрена как организм, — регрессом жизни на низшие ступени филогенеза. Наиболее известные представители этого течения — Фридрих Ян (1766—1815) и Карл Рихард Хофман (1797—1877). Этот подход предполагал, что сама болезнь тоже может заболеть, ведь ее считали самостоятельным организмом, — а в результате заболевания болезни наступало исцеление пораженного ею.

Новые импульсы онтологическая модель получила благодаря появлению бактериологии, развитие которой было подготовлено паразитологией (открывшей грибковые заболевания, чесотку, паршу и молочницу). Учение Вирхова об «ens morbi» и представление Хенле о «contagium animatum»[21], возникшие около 1840 года, были подтверждены открытием инфекционной природы туберкулеза, сделанным Жаном Антуаном Вильменом (1827—1892) в 1865 году. За ними последовали открытие Алоисом Поллендером (1800—1879) спор в крови инфицированных сибирской язвой животных и работы Луи Пастера (1822—1892) о брожении и гниении.

Роберт Кох (1843—1910) и Пауль фон Баумгартнер (1848—1928) подтвердили эти открытия, проведя опыты по микроскопическому анализу, а также по разведению штаммов культур и их переносу в организмы. Наконец, Эдвин Клебс (1834—1913) объявил, что собственно болезнями могут считаться лишь те, что имеют инфекционную природу, а все чисто механические повреждения, равно как врожденные и приобретенные аномалии к болезням причисляться не должны. Спор между бактериологами и представителями локальной клеточной патологии разрешился в конце концов — под влиянием идей дарвинизма — возникновением теории, согласно которой инфекционные заболевания — это не что иное, как борьба двух организмов. Обе стороны неизбежно привнесли в свое понимание болезни элементы противоположного учения. В это время усилилась опасность: забыть о личности больного — ведь патологические процессы оказались в одном ряду с закономерностями, общими для любых, в том числе простейших тел.

Совсем недавно открытие вирусов и полемика вокруг раковых заболеваний в аспекте вирогенеза придали онтологической модели еще один импульс. Поиски этиологии болезней показывают, что мы по сей день до конца не избавились от онтологических представлений. Даже в современном языке — в котором преобладает выражение человек имеет болезнь (hat Krankheit), а не болен (ist krank), — есть отзвуки онтологического, а в сущности магико-демонологического понимания (или непонимания) болезни. Ведь знание этиологии болезни еще ничего не говорит о том, как повлияет на ее ход врачебное вмешательство. Если болезнь понимается как результат взаимодействия двух факторов — (болезнетворного) возбудителя и реципиента, то такая этиология не содержит в себе и половины истины о болезни.

сс) Принцип функционально-морфологических нарушений как объяснение причин болезней восходит к гуморальной патологии Гиппократа и учению о гармонии четырех жидкостей (гуморов) организма, которое в такой форме было изложено, правда, лишь во втором столетии нашей эры Галеном. Согласно данному принципу болезнь возникает в результате нарушения правильного сочетания этих жидкостей.

Объяснение болезни нарушением структур морфологических элементов тела, то есть патологическую анатомию впервые обосновал отец современной анатомии, Андреас Везаль (Везалий) (1514—1564). Тем самым в представления о болезни проник принцип локализма. Ферне, Личный врач Екатерины Медичи, сравнивал знание анатомии со знанием полководца о местности, где предстоит дать сражение. Но подлинным основателем патологической анатомии был все же автор «De sedibus et causis morborum» («О местонахождении и причинах болезней, выявленных анатомом») (1761) Джованни Баттиста Морганьи (1682—1771). Наряду с локализацией болезней он исследовал и их причины. Морганьи, вероятно, первым сопоставил симптоматику больного с результатами вскрытия трупов. Кроме того, он пытался, поверх разнообразия симптомов у различных больных, обнаружить в этих данных общее. Он был одним из первых, кто тем самым подвел под медицинскую практику естественнонаучный базис. Франсуа Ксавье Биша (1771—1802) стал усматривать функционально-морфологические нарушения как источник болезней не в органах, а в тканях. В сходном направлении вел исследования французский врач Р. Лаэннек (1781—1826). Рудольф Вирхов (1821—1902) переместил понятие функционально-морфологического нарушения еще на ступень ниже, основав в середине XX столетия клеточную (целлюлярную) патологию. Шаг от этой модели к рассмотрению целостного организма (Ротшу) с его неоднородными реакциями сделал Филипп Пине (1755—1826). Он понял болезнь как функциональное нарушение в сочетании со структурным нарушением. Правда, зависимость физиологической функции от структуры органа, в том числе в патологии исследовал уже Галлер (1708—1777).

Позже на том же переходе от принципа функционально-морфологического нарушения к принципу многообразной реакции организма остановился и Вирхов, видевший ens morbi в функциональном ограничении деятельности клетки. «Причина патологии — больная клетка, а болезнь включена в единую систему с жизнью, особым видом которой, а именно живущей как единство клеткой, она является»^[22].

Тем не менее локализм клеточной патологии Вирхова еще целиком и полностью зависит от принципа функционально-морфологического нарушения. Мало того, Вирхов думал, будто нужно только локализовать болезнь, чтобы узнать о ней достаточно, ведь организм никогда не бывает больным как целое. Генетическое объяснение болезней с учетом факторов предрасположенности и конституции также внесло вклад в модель локальных нарушений. Накопление знаний о проблемах, связанных с дыханием и питанием, а также исследования некоторых заболеваний, оказавшихся по своей природе авитаминозами, привели в первой половине XX столетия к новому пониманию патогенных нарушений. Здесь следует упомянуть главным образом об изучении последствий гипоксии Бюхнером (род. 1895). Х. Зигмунд писал об этом в 1948 году: «Чисто механистическая, локалистическая патология преодолена в медицине во многих аспектах и должна быть ассимилирована патологией, в основе которой лежит органическая целостность с ее корреляциями и динамическими функциональными процессами: не клетки, а целостно функционирующая система получит в ней главное значение»^[23].

Между тем стоит подумать о том, что если последний подход действительно возобладает во всей медицине, то напряженные исследования, предпринимаемые в области хирургии и радиотерапии, лишаться объяснительной силы — ведь они мыслятся как строго локалистские и осуществляются соответствующими терапевтическими методами. Да и широкое распространение в медицине клеточных исследований (стоит вспомнить хотя бы о современных исследованиях раковых заболеваний) было бы немыслимым без сохранения локалистски-механистического подхода.

dd) Болезнь сводится к неоднородности реакций организма — эта идея развивалась в рамках витализма, зародившегося в Монпелье под влиянием Эрнста Георга Шталя (1659—1734). При этом Теофиль Борде (1722—1776) мог опереться на труды Галлера, созданные около 1750 г., где решающее значение для поддержания жизнедеятельности организма придается раздражимости и чувствительности мышечной и нервной систем. Борде с его стремлением установить специфически витальные функции желез можно считать одним из предтеч учения о внутренней секреции. Доктрина раздражимости оказалась в центре представлений о болезни, свойственных множеству врачей в XVIII веке, например Иоганну Кристиану Райлю, но прежде всего Джону Брауну. Последний считал болезнь стенией или астенией — слишком сильной или слишком слабой раздражимостью. Умеренная раздражимость, по его представлениям, означала здоровье. Здесь еще явственно слышатся отзвуки античной идеи гармонии. Давид Гауб (1705—1780) из школы Бургаве разделял точку зрения, согласно которой в понятие болезни наряду с анатомическим и функциональным нарушением входит и реакция организма на их воздействие. Здесь намечается связь с гиппократовой идеей целительной силы природы. Рудольф Герман Лот-це (1817—1881), правда, отвергал витализм и отстаивал механистические взгляды на жизнь, но разделял учение о неоднородности реакций, придавая понятию «нарушение» центральный смысл своей патологии. С точки зрения физической, он не признавал различий между болезнью и здоровьем. Тут, разумеется, важно учесть, что он не придавал никакого значения локализации нарушений. Райнхардт (1819—1852) примкнул к точке зрения, согласно которой болезнь есть процесс жизнедеятельности при изменившихся условиях. Якоб Хенле, также шедший по стопам Лотце, подчеркивал, что между здоровьем и болезнью существует лишь градуальное различие. Его утверждение о том, что есть нормальные состояния, представляющие собой в зависимости от предрасположенности слабо выраженные формы болезни, он перешел к конституциональному представлению о болезни.

Гризингер, Вундерлих и Розер — так называемые «три швабских реформатора», в середине XIX столетия основавшие журнал «Архив физиологической медицины», представляли патологию, стоящую на чисто физиологическом фундаменте. К соответствующей категории патологов они и принадлежат.

Опираясь на Лотце и Хенле, Вирхов в своих вюрцбургских лекциях 1855—1856 годов расценивал болезнь как борьбу между жизнью и болезнью в ее сущности, причем болезнь оказывалась итогом реактивных процессов и результатом «оборонительных боев». В эти представления входят и конституциональные моменты, ведь самооборона различных индивидов обусловлена их различной способностью реагировать. Вирхов, однако, обнаружил и переход от онтологического понимания болезни к представлению о ней как о неоднородных реакциях организма, истолковав, подобно древним врачам, «causa remota» как внешнюю причину болезни, тогда как собственно болезнь ассоциировалась у него с «causa proxima»^[24] — патологическим процессом и причиной возникновения симптомов. Феликс Маршан (1846—1928) в центр своей концепции поставил больного. Болезнь он рассматривал как абстрактное понятие, включающее в себя как вредоносные факторы, так и ответные реакции организма. Он выдвигал приоритет функционального нарушения по отношению к физическому и отвергал локальную патологию. Хуго Рибберт из школы Вирхова присоединялся к этому модифицированному пониманию болезни, когда подчеркивал, что снижение функциональной активности у больных зависит от изменений в строении тканей, изменений, которые, возможно, пока еще не прослеживаются. И все же в этой модели еще сильно ощущается присутствие локализма Вирхова.

Альберт Дитрих, сформулировавший в 1941 году понятие коррелятивной патологии, ввел в патологию кибернетический подход. Это произошло в частности под воздействием открытия гормонов и их роли, а также нейрофизиологического единства организма как целого. Вслед за этим Луис Радклифф Гроут (1886—1960) разработал начала регулятивной патологии (1954—1955). Под влиянием физика Эрнста Маха, хорошо сознававшего фактическую непредсказуемость и чрезвычайную сложность биологических процессов и потому стремившегося заменить принцип причинности принципом функциональности, Радклифф стал понимать организм как систему регулирующих механизмов, работоспособность которых может снижаться или угасать, а болезнь — как попытку организма восстановить нарушенное регулятивное равновесие.

Подобное мнение в 1795 году уже высказывал Гуфеланд, видевший в болезни проявление целительных природных сил, а в ее симптомах — их активность. Правда, Рихард Кох считал болезнь всего лишь относительно целесообразной реакцией организма, ведь она, по его мнению, является еще и выражением необходимости страданий и смерти^[25].

Уже в начале XX столетия Густав Рикер (1870—1948) сформулировал необходимость реляционной патологии, по его замыслу противоположной целлюлярной патологии Вирхова. Размышления Рикера откровенно релятивистичны: болезнь можно усматривать только в отношениях, но не в абсолютном состоянии, т. е., например, в клетке. Его взгляд на патологию как «учение об эмпирически редко наблюдаемых, а потому анормальных соматических событиях — в противоположность физиологии как учению об эмпирически частотных и в этом смысле нормальных» событиях характеризует его представление о болезни как раннюю форму статистического подхода, реализованного позже в социокультурных моделях. К кибернетическому направлению в патологии принадлежит и Алексей Сперанский (1888—1961), в своей книге «Элементы построения теории медицины» (1935) выступивший за смещение акцента с этиологии на реакцию как ответное раздражение организма в целом, контролируемую центральной нервной системой^[26].

ее) Конститутивная теория восходит к Галену, учившему о четырех гуморальных типах (холерическом, флегматическом, меланхолическом и сангвиническом), каждому из которых соответствует определенный тип болезней. Конституция предопределяет некоторую предрасположенность, особенность, склонность реагировать на внешние раздражители определенным образом (лат. habitus). Предрасположенность — это повышенная подверженность определенным болезням, поэтому в рамках данного подхода считается, что для каждого типа имеются свои специфические заболевания. Для терапевта и патолога Франца Антона Беньямина Пухельта (1784—1856) болезнь была не чем иным, как «односторонне переразвитой конституцией» (1823). Отчетливо просматриваются связи между конститутивным подходом и учением о гармонии, а также философским подходом к болезни в русле гуморальной патологии.

Предшественником современной конститутивной патологии считается Фридрих Вильгельм Бенеке (1824—1882). Он говорил о химической и анатомической конституции, способной вызывать заболевание. Если сам он еще исключал из этого круга инфекционные болезни, то несколько позднее Иоганнес Орт (1847—1923) подчеркивал принципиальное значение предрасположенности к туберкулезу. С этим воззрением был согласен и Розенбах. Они, и прежде всего Фердинанд Хюппе (1852—1938), который, будучи их противником, все же причисляется к предтечам кондиционализма, преодолели онтологическое представление о болезни, создав учение о предрасположенности. Здесь следует упомянуть и Рибберта, назвавшего в 1909 году болезнь обобщенным выражением снижения активности процессов, «что зависит от изменений в строении тела, обусловленных недостатком в адаптации»^[27]. Макс Ферворн (1863—1921) хотел вообще упразднить понятие причины болезни, поскольку процессы, идущие в объектах, определяются исключительно их особенностями и воздействием других объектов на них. Адольф Готштайн (1857—1941) внес в учение о предрасположенности решающий вклад, сформулировав понятия вирулентности бактерии и сопротивляемости организма. Токсиколог Либрайх (1839—1908) развивал эти представления в фармако-токсикологической области медицины.

В этом же русле Марциус (1850—1923) вместо понятия внешней причины болезни поставил в центр патологии понятие критической точки патогенной предрасположенности.

ff) Гуморальная патология как часть философской модели болезни (согласно Ротшу^[28]) исходит из метафизических представлений о гармонии. Основные гуморы (жидкости) — кровь, слизь, желтая и черная желчь — в античности и даже в эпоху средневековья представляли в человеке четыре эмпедокловских первоэлемента — огонь, воду, воздух и землю. По Шумахеру, однако, греческая натурфилософия исходила только из одной праматерии, которую Фалес Милетский (ок. 610—546 гг. до н. э.) называл архэ[29], конкретизируя его как воду. Для Анаксимандра первоначалом было Беспредельное; люди, по его мнению, зародились в слизи^[30]. Гуморальные представления развивались далее через Анаксимена, ученика Анаксимандра, до Парменида. Этот философ, по-видимому, первым различил два первопринципа — ил и силу (у Анаксимена — теплота), и два первоэлемента — горячий огонь и холодную землю. Равновесие этих двух сил было для него равнозначно здоровью.

Учение о красисах (смешениях) как особая ветвь гуморальной патологии беспрепятственно развивалось вплоть до XVII столетия. Парацельс, заменивший учение о четырех гуморах своими тремя химическими принципами — солью, ртутью и серой, считается поборником гуморального принципа. Болезнь была для него проблемой химической. Здоровье — нормальный химизм тела — зависело, по его представлениям, от «архея» — химического принципа жизни, в котором продолжалась идея природы, как ее понимали последователи Гиппократа и Галена. Ван Гельмонт сводил болезнь к нарушению ферментации. В его учении было множество «археев» — influi заведовали духовными, а insiti[31] — органическими процессами. Болезнь, по его представлениям, начинается в архее, на который воздействуют болезнетворные идеи. Архей, в свою очередь, запускает так называемые защитные реакции, каковы лихорадка, дрожь и т. д. На Парацельса ссылался и гомеопат Самуэль Ханеман. В своем основном труде «Органон» он писал, что для исцеления от одной болезни нужна другая, новая, которая должна быть подобна первой, но сильнее ее (homoion pathos, homoiopathes, греч. «вызывающий подобное состояние»)^[32]. После открытия кислот и оснований болезнь стали рассматривать как нарушение их равновесия. Сильный импульс развитию гуморальной патологии дал прогресс в области химии. Главным носителем жизни Рокитанский считал кровь с растворенной в ней смесью веществ. Патологическую анатомию, в которую этот врач внес большой вклад, он уравнивал с патологической химией. Общие болезни он относил к гуморам; тем не менее позже под влиянием Вирхова отказался от своего учения о красисах.

С возникновением серологии и иммунологии, а также в связи с открытием гормонов в первой половине XX столетия гуморальная патология обрела новое рождение.

Согласно Ротшу, солидарная патология (от лат. solidus - плотный), усматривающая причины болезни в изменениях состава плотных частей организма, также изначально была философской идеей. Я связываю ее возникновение еще и с учением о гармонии, за котором стоит некое квазиметафизическое представление о болезни. Основы солидаристских идей были заложены в V веке до нашей эры Демокритом и Левкиппом, затем александрийцем Эрасистратом (ок. 310—250 гг. до н.э.) и Эпикуром (341—271 гг. до н.э.). В учении Демокрита развита физико-атомистическая натурфилософия. Под его влиянием Асклепиад около 90 г. до н.э. и Фемисон из Лаодикеи выдвинули модель строения тела, согласно которой оно складывается из множества проходных пор, состоящих из атомов. Телесные и душевные заболевания, по их представлениям, возникают в результате нарушений в движении атомов в порах. Но такие нарушения поры могут вызывать и собственными состояниями — расслаблением (status laxus) или сжатием (status strictus). А вот здоровье гарантируется только смешанным состоянием — status mixtus. Эти идеи были откровенно механистическими и материалистическими и потому оказались забыты в эпоху христианского средневековья. Лишь под влиянием Декарта в XVII веке появились предварительные формулировки клеточной теории, согласно которой болезнь вызывается напряжением или расслаблением «fibrae», тканей. Основными представителями этого учения — ятрофизики — были Санторио (1561—1636), Борелли (1603—1680) и Бальиви (1668—1707).

Солидарная патология продолжала существовать в составе различных концепций, объясняющей болезнь морфологическими нарушениями, и потому пережила подъем с возникновением патологической анатомии и целлюлярной патологии.

gg) Психологические модели болезни в начале XVIII века соотносятся с анимизмом Эрнста Георга Шталя. Он считал, что все проявления жизни и болезни определяются душой. Антона Месмера (1734—1815) исследовавшего на системной основе действие гипноза, внушения и магнетизма можно считать предтечей психотерапии. В психологическую модель болезни внесла свою лепту и романтическая медицина. Но лишь на пороге XX столетия Фрейд создал своеобразное учение о душевных болезнях, которое, правда, прямо не соотносил с соматическими синдромами. Лишь Лудольф Крель и Виктор Вайцзекер обосновали так называемый психосоматический подход к болезням, в итоге придя к убеждению, что все болезни необходимо заново пересмотреть с учетом их возможной психической обусловленности. Когда Рихард Зибек сформулировал необходимость исходить из субъективного самочувствия больного, сравнивая его рассказ с объективной картиной болезни (самочувствие — с данными), выявилась отчетливая связь между антропологическим и психологическим подходами к болезни. Фрейдово толкование невроза переводит понятия вины и страдания из сферы метафизических представлений в область психической механики, где в результате неразрешимых конфликтов между нравственным кредо («сверх-я») и фактическим ходом жизни возникают душевные болезни^[33]. Правда, в наши дни усилия психосоматической медицины, кажется, направлены на то, чтобы оттенить приписываемое ей представление о болезни каузалистско-механистической, а значит, естественнонаучной методологией. Тем самым она, видимо, отказалась от самостоятельности в пользу материализма как универсального принципа познания.

hh) Социоэкологические модели болезни восходят к Гиппократу, в сочинении которого «О воздухе, воде и местностях» впервые была высказана мысль о влиянии окружающей среды на здоровье человека. В XVII столетии этот подход был продолжен Томасом Сиднемом, рассуждавшим о «genius epidemicus loci»^[34]. Парацельс считал, что человек находится в постоянной борьбе с окружающей средой, к которой он постоянно вынужден приспосабливаться, если не хочет заболеть. Браун со своей доктриной раздражимости тоже учитывал постоянную зависимость человека от внешних источников раздражений. Жизнь была для него процессом, искусственно поддерживаемым извне.

Утверждение швейцарского врача Cаразона о том, что главным предметом рассмотрения в медицине должны быть не статика и локализация, не состояние и местоположение заболевания, а динамика и целостность всего процесса жизнедеятельности, также соотносится с социоэкологической моделью болезни[35]. Современные представления о гигиенических условиях рабочих мест и жилья как потенциальных причин возникновения болезней, все более способствуют тому, что общество и окружающая среда становятся основным предметом изучения в патологии[36]. Но и для этих подходов — в силу своеобразного методологического «тоталитаризма» — характерно некоторое сужение поле зрения, подобно тому, как это имеет место в психологической модели.

Если бросить на историю представлений о сущности и причинах болезни общий взгляд, становится ясно, что в каждую эпоху принимались во внимание лишь отдельные аспекты патологических процессов, из которых затем выводились односторонние подходы к болезни. Вероятно, такова уж история науки, что сосредоточенность на предмете, способствуя его более глубокому исследованию, в то же время приводит к его непомерной переоценке. «Мне кажется, наша история состоит в том, что каждый раз, реализовав малую долю какой-нибудь идеи, мы на радостях оставляем незавершенной большую ее часть.» Эти слова Роберт Музиль вкладывает в уста своего «человека без свойств»[37]. Вероятно, после бурного развития отдельных направлений именно во второй половине XX века предстоит осуществить синтез представлений о болезни как сумму опытов и заблуждений более чем пяти столетий, включая дальневосточную медицину. Первые попытки совершить такой синтез реализовались в создании «теоретической патологии»[38]. Правда, в этой надежде заключена и опасность: periculum latet in generalibus^[39].