Осознала ли медицина свои пределы? К 30-летию «Медицинской Немезиды» Айвана Иллича

К 30-летию «Медицинской Немезиды» Айвана Иллича

То место, где растет дерево познания, и есть рай; так говорят и древние, и новейшие змеи.

Фридрих Ницше

В нынешнем году произошло совпадение, оставшееся практически незамеченным: по всей стране аспиранты начали сдавать вместо экзамена по философии экзамен по истории и философии науки, а также исполнилось 30 лет со дня публикации книги Айвана Иллича «Пределы медицины. Медицинская Немезида: экспроприация здоровья»^[1]. Между тем это совпадение знаменательно: аспирантам, изучающим историю медицины, было бы очень полезно познакомиться с этой книгой, ибо в истории науки найдется не так уж много произведений, которые оказали бы на ее развитие столь значительное влияние. Однако в программе, одобренной экспертным советом ВАК Минобразования России по медико-гигиеническим специальностям, этой книге места не нашлось, да и вся история медицины ХХ века однобоко представлена лишь двумя разделами: «Успехи естествознания и медицины» и «Международное сотрудничество в области здравоохранения». Ни слова нет о проблемах здравоохранения, о том разладе между здравоохранением и обществом, который столь явно обозначился в середине 1970-х годов, когда Иллич опубликовал свою книгу. Ричард Смит, долгое время бывший главным редактором «Британского медицинского журнала», писал о ее авторе: «Ближе всего я подошел к религии, когда слушал Айвана Иллича. Харизматик и страстный человек, окруженный реликтами медицинской академической иерархии в Эдинбурге, он утверждал, что "основная угроза здоровью в мире — это современная медицина". Это было в 1974 году. Он убедил меня — не в последнюю очередь потому, что я и сам видел: все происходящее в палатах Королевской клиники Эдинбурга делалось больше для пользы докторов, чем пациентов. В тот же день я ушел из медицинского института. Три дня спустя я вернулся, еще не зная, что предпринять»^[2].

Работы Иллича практически неизвестны русскому читателю, не издавались на русском языке и «Пределы медицины». В советский период, во всяком случае, вряд ли кто-то стал бы публиковать работу левацки настроенного католического кардинала, где, например, написано: «Политики, которые предлагали заимствовать российскую (читай: советскую. — С. П.), шведскую или английскую модели социалистической медицины, смущены, поскольку недавние события показывают, что их любимая система высокоэффективно порождает те же патогенные — то есть болезнетворные — методы лечения и ухода, что и капиталистическая медицина, хотя последняя — не в столь общедоступной форме. На наших глазах разворачивается кризис доверия к современной медицине». Со временем примеры, приводимые Илличем, устарели, и стало казаться, что вместе с ними устарела и сама книга.

Однако всякий, кто знаком с проблемами современной медицины, начав читать эту книгу, быстро поймет, что ушли в прошлое лишь некоторые частности, изменились конкретные методы лечения, которые критиковал Иллич, но многие их структурные особенности остались прежними, и для «обновления» книги достаточно лишь подыскать новые примеры. К сожалению, сам Иллич этого сделать уже не сможет, он отправился к своему Творцу в 2002 году, мы же в этой статье попытаемся проиллюстрировать ряд положений его работы современными примерами, чтобы показать, что мысли, высказанные Илличем, остаются злободневными по сей день.

Естественно в таком случае задаться вопросом, почему же столь важная книга до сих пор не включена в списки литературы, обязательной для изучения во всех медицинских вузах? Ответом, наверное, будет цитата из самого Иллича: «Хотя почти каждый верит, что как минимум один из его друзей не остался бы в живых, не будь врачей, на самом деле не существует доказательств того, что между изменениями в структуре заболеваемости и так называемым прогрессом медицины есть прямая связь».

Иллич резко критиковал медицину, но отнюдь не с позиций религиозного фанатизма. Глубоко образованный человек, одинаково хорошо ориентировавшийся и в материалах New England Journal of Medicine, и в средневековых немецких текстах, он отметил и высветил препятствия на пути развития медицины и высказал медицинскому истеблишменту неприятную правду. И хотя медицинское сообщество понимало, что это — правда, слышать ее никому не хотелось. Однако благодаря тому, что книга Иллича была обращена к массовому читателю, его позиция стала широко известна, и система здравоохранения оказалась вынуждена искать контраргументы. Поиск возражений Илличу стимулировал развитие «доказательной медицины», делающей акцент на апробировании методов лечения и профилактики, привел к появлению отделов управления качеством в системе здравоохранения, а в итоге — к улучшению качества лечения и профилактики (как замечает Р. Смит, «доказательная медицина описана на страницах этой книги за 20 лет до того, как был придуман сам термин»). Однако не все высказанные Илличем замечания были учтены, и поэтому его книга остается актуальной и в наши дни.

Айван Иллич прожил долгую и напряженную жизнь, изобиловавшую конфликтами с истеблишментом всякого рода, — от Ватикана до авторитетов медицинского сообщества. Он родился в 1926 году в Вене, откуда семья бежала в 1941-м. Иллич изучал кристаллографию и гистологию в университете Флоренции, затем — теологию и философию в Папском университете в Ватикане, получил докторскую степень по истории в Зальцбургском университете. Иллич говорил на 14 языках. Он работал священником в Нью-Йорке и в 1956 году стал проректором Католического университета Пуэрто-Рико. В 1961 году основал научно-исследовательский Центр межкультурной документации (Centro Intercultural de Documentacion, CIDOC) в Мексике, который, в частности, занимался обучением миссионеров — выходцев из Северной Америки. Радикализм CIDOC вызвал конфликт с Ватиканом, и в 1976 году Центр был закрыт. Сам Иллич сложил с себя сан кардинала еще в 1969 году. В 1980-х годах он преподавал одновременно в Бременском и Пенсильванском университетах. До конца своей жизни он преподавал и писал статьи, а узнав, что операция по поводу раковой опухоли на лице может привести к потери речи, отказался от нее.

Известность к Илличу пришла в 1971 году, когда он опубликовал книгу «Общество без школ» («Deschoolmg society»), где подверг резкой критике современное общество и попытался по-новому взглянуть на общепринятые убеждения. В этом сочинении Иллич выявляет оборотную сторону одного из ключевых социальных институтов современности — всеобщего школьного образования. Его анализ показывает, что школьное обучение, помимо своей основной задачи — передачи молодым людям знаний, необходимых для дальнейшей плодотворной жизни, приобрело другую, гипертрофированную функцию: оно социализирует молодежь нежелательным образом, подчиняя ее господствующим в данном обществе властным отношениям, вырабатывает мировоззрение, выгодное правящему классу. Кроме того, длительное обучение не в последнюю очередь нужно для снятия напряжения с рынка труда. Последнее положение вспоминается каждый раз, когда идет обсуждение медицинского образования, например, в США, где подготовка врача длится десятилетиями, в течение которых он получает маленькую зарплату, выполняя работу на профессиональном уровне. Если бы этого периода не было, давление на рынок труда привело бы к снижению доходов врачей, а этого не хотят ни Американская медицинская ассоциация, ни Ассоциации специалистов.

Иллич предложил альтернативу обычному школьному обучению: обучение самостоятельное, которое в полной мере становится возможным только теперь, в век Интернета. В другой своей работе — «Тишина как общинная собственность» («Silence as a commons») он отмечал, что государство обычно пытается монополизировать средства информации и предпочитает контролировать их, именно поэтому оно любит радиовещание (сделаем поправку на время), а не стремится, например, создать сеть двухсторонних радиостанций, чтобы люди могли общаться друг с другом. Государство предпочитает легко контролируемые системы вида «один источник — множество получателей», а не плохо контролируемые, но более перспективные для развития человека обоюдомножественные системы. Не случайно многие видят в Илличе предтечу развития Интернета, поскольку эта система наилучшим образом отвечает требованиям, выдвинутым в «Обществе без школ».

Подвергнув тотальной критике школьную систему, Иллич начал анализ системы здравоохранения. Согласно Илличу, одна из главных бед и проблем здравоохранения — ятрогенез, т. е. обусловленность многих заболеваний медицинским вмешательством. «Ятрогенез, имя этой новой эпидемии, происходит от латинских слов iatros, по-гречески обозначение "врач" и genesis — "происхождение". Обсуждение заболеваний, вызванных медицинским прогрессом, передвинулось на первые места в повестке дня медицинских конференций».

Иллич выделяет три уровня ятрогенеза — клинический, социальный и культурный. Именно анализу этих трех компонент негативного воздействия здравоохранения на человека и общество посвящена книга. Иллич начинает с того, что задается вопросом об эффективности медицины. Он отмечает, что наблюдающиеся изменения в структуре заболеваемости, в первую очередь уменьшение числа инфекционных заболеваний, принято связывать с увеличением объема и повышением качества медицинской помощи. Однако он не соглашается с этим тезисом: «Изучение эволюции заболеваний с несомненностью подтверждает, что в течение последнего столетия врачи повлияли на развитие эпидемического процесса не сильнее, чем священники до них. Эпидемии приходили и уходили, проклинаемые теми и другими, но абсолютно от них независимо. Эпидемии откликаются на ритуалы, выполняемые в медицинских клиниках, не более, чем на те, что проводятся в святилище. Обсуждение здравоохранения и его будущего должно начинаться с признания этого факта».

Скептицизм Иллича относительно решающей роли медицины в борьбе с инфекциями был обоснован. В это же время были опубликованы работы Томаса МакКеона^[3] и ряда других исследователей, посвященные анализу временной динамики смертности от важнейших инфекционных заболеваний, в первую очередь туберкулеза. Все они показывали, что смертность начинала снижаться задолго до того, как клиническая медицина находила методы лечения заболевания — антибиотики и вакцины. Иллич пишет: «В Нью-Йорке в 1812 году смертность [от туберкулеза] превышала 700 на 10 000 человек. К 1882 году, когда Кох впервые изолировал и культивировал бациллу, она снизилась до 370. К тому времени как в 1910 году был открыт первый санаторий, смертность упала до 180, хотя туберкулез все еще сохранял второе место в списках причин смерти... После Второй мировой войны — но до того, как антибиотики стали обычным методом лечения туберкулеза, — он переместился на одиннадцатое место с показателем смертности 48». Сам МакКеон единственным очевидным исключением признавал полиомиелит, смертность от которого резко пошла вниз именно после появления вакцины.

Почему же возникло общераспространенное убеждение, что стрептомицин и вакцина БЦЖ привели к резкому улучшению состояния здоровья? Тут действовали два фактора. Во-первых, антибиотики действительно оказались эффективным средством и чрезвычайно положительно влияли на состояние конкретного больного. Во-вторых, в медицинской науке того времени для проверки эффективности препаратов было принято использовать статистику коротких временных серий: так, сравнивались показатели смертности за десятилетие до появления антибиотиков и через десять лет после начала их применения. При этом мало кому приходила в голову простая мысль, что уровень смертности за два десятилетия до этого момента мог быть еще выше, чем за одно десятилетие, а более низкая смертность непосредственно после открытия стрептомицина могла быть лишь продолжением тенденции к снижению смертности, начавшейся почти столетие назад. В этой связи автор вспоминает свои впечатления от посещения музея общественного здоровья, расположенного в предместьях города Бостона. На стене зала, посвященного здравоохранению 20-х годов ХХ века, висел плакат, представляющий «успехи медицины в борьбе с туберкулезом». На этом плакате было графически отражено резкое снижение смертности от туберкулеза... Для антибиотиков это слишком рано! Более внимательное рассмотрение плаката прояснило, что столь значительных успехов медицина добилась благодаря открытию туберкулезных санаториев... А в следующем зале аналогичные плакаты с аналогичными графиками демонстрировали это явление уже как следствие внедрения антибиотиков. На самом деле в основе этого процесса лежала не вполне объясненная тенденция к снижению заболеваемости, начавшаяся еще в середине XIX века. По мнению ряда исследователей, в том числе Томаса МакКеона, она была вызвана общим улучшением питания. Значительную роль в снижении смертности от туберкулеза сыграли железные дороги, поскольку в городах стали доступны свежие продукты, что повысило неспецифическую сопротивляемость организма и улучшило течение заболеваний.

Вывод Иллича о том, что эффективность медицины преувеличивается, может быть проиллюстрирован и российскими данными. Мы часто слышим, что по сравнению с 1913 годом продолжительность жизни выросла чрезвычайно сильно. Однако не все отдают себе отчет в том, что на показатель продолжительности жизни очень сильно влияет младенческая и детская смертность. Этот показатель суммирует повозрастные показатели смертности в популяции, однако к «действительной» продолжительности жизни отдельного человека он имеет весьма опосредованное отношение. Детская и младенческая смертность зависят от многих причин, в первую очередь от социальных, и поэтому лучше всего оценивать роль медицины по продолжительности жизни, отсчитываемой не от рождения, а, на пример, от возраста 30 лет. К тому же большая часть нашего здравоохранения — это «взрослая сеть», лечащая, в основном, лиц после 30, поскольку считается, что люди между 20 и 30 самые здоровые.

Так вот, согласно данным специалистов Центра демографии и экологии человека, продолжительность жизни российских мужчин в возрасте старше 30 лет практически не изменилась с конца XIX века^[4]. И это несмотря на то, что количество врачей, практикующих только в Санкт-Петербурге, сопоставимо с числом врачей, работавших в 1913 году во всей 150-миллионной Российской империи.

При этом, как отмечает Иллич, говоря о здравоохранении в целом, медицина расходует огромные средства на множество бесполезных, по своей сути, методов лечения: «Внушающая благоговейный ужас медицинская технология в сочетании с эгалитаристской риторикой создают впечатление, что современная медицина чрезвычайно эффективна. Без сомнения, в последние десятилетия появилось известное число специфических и весьма эффективных процедур. Но те из них, что не монополизированы профессионалами как инструменты коммерции и применимы для лечения широкого круга заболеваний, обычно недороги и требуют минимальных навыков для правильного использования. Между тем львиная доля буйно растущих медицинских расходов идет на диагностические и лечебные процедуры, эффективность которых по меньшей мере сомнительна».

Действительно, анализ новых лекарственных средств, вышедших на рынок в 1980-е годы, сделанный Агентством по контролю за качеством лекарственных и пищевых продуктов США (FDA), показывает, что 53% новых лекарственных средств не имели никакого лечебного преимущества перед уже существующими и лишь 16% относились к группе препаратов, имевших серьезные терапевтические преимущества перед уже существующими на рынке^[5]. Кстати сказать, под давлением фармацевтических корпораций Агентство по контролю за качеством лекарственных и пищевых продуктов США было вынуждено отказаться от классификации новых лекарственных средств на классы по терапевтической значимости, и поэтому более новые данные такого рода отсутствуют.

Однако известно, как фармацевтические компании пытаются продавить выход на рынок новых лекарственных средств или по крайней мере обеспечить спонсируемое государством продолжение крупномасштабных клинических испытаний новых, но зачастую бесполезных, лекарственных средств и вакцин (объяснение, почему проведение испытаний является важным для компании, выходит за рамки данной статьи, но любой знакомый с тем, как работает рынок акций, быстро поймет, что продление испытаний означает продление времени, пока акции продаются и покупаются по все более высокой цене).

В этом отношении показателен скандал, разразившийся в 2004 году, когда целый ряд крупнейших специалистов в области ВИЧ/СПИД выступили в открытой печати против проведения испытаний вакцины AIDSVAX (в комбинации с другой вакциной), утверждая, что бесполезность этой вакцины уже доказана и дальнейшие исследования в этой области являются лишь бессмысленной тратой денег и сил^[6]. Тем не менее исследования начались и в настоящий момент продолжаются. Можно вспомнить и другую историю 2000 года, связанную с терапевтической вакциной против СПИДа, когда компания-производитель обрушилась с обвинениями на исследователей за то, что те посмели опубликовать статью, показывавшую бесполезность этой вакцины^[7].

Ряд подобных примеров можно было бы продолжать долго, но, как пишет Иллич, «...к сожалению, бесполезная, но в принципе безвредная медицинская помощь относится к числу наименее важных повреждений, которые растущая медицинская индустрия наносит современному обществу. Боль, дисфункция, инвалидность и муки, являющиеся следствием технологических медицинских воздействий, теперь соперничают с заболеваемостью вследствие несчастных случаев на дорогах и производстве, а то и с военными действиями, что делает медицинские влияния самой быстро распространяющейся эпидемией нашего времени».

Действительно, того факта, что лекарства и медицинское вмешательство могут обладать нежелательными побочными эффектами, не оспаривает никто. Многим кажется, что эти эффекты являются «платой» за положительный в целом результат лечения. Однако, как было показано выше, эффективность медицины не должна восприниматься как данность: существуют неэффективные, бесполезные вмешательства. Поэтому необходимо серьезно анализировать вопрос о побочных эффектах, принимая в расчет баланс положительных и отрицательных последствий лечения, баланс пользы и вреда.

В этом отношении со времен Иллича многое изменилось, однако в 1998 году Институт медицины США выпустил доклад «Человеку свойственно ошибаться», где утверждалось, что в США от медицинских ошибок ежегодно гибнет от 44 до 98 тыс. пациентов^[8]. Другие оценки, приведенные в статье в журнале Американской медицинской ассоциации в 2003 году, уже показывали, что количество смертей, связанных с потенциально предотвратимыми причинами в больницах, значительно больше — 264 тыс. человек с 2000 по 2002 год^[9], что выводило здравоохранение на третье место среди причин смерти — после сердечнососудистых и онкологических заболеваний. Эти подсчеты многим представляются чрезмерно алармистскими, но и самые консервативные оценки (44 тыс. в год) поражают воображение — в столь технологически развитой стране, как США, от медицинских причин погибает столько человек, сколько погибало бы, если бы через день разбивался наполненный пассажирами «Боинг-747».

Не случайно поэтому современное здравоохранение начинает уделять столько внимания контролю качества, уменьшению вероятности возникновения подобных ошибок. То, о чем говорил Иллич 30 лет тому назад, остается на повестке дня и сегодня.

Система здравоохранения признала, что многое из того, о чем писал Иллич, говоря о клиническом ятрогенезе, является справедливым. Именно эта часть его работы и породила идеи о необходимости тщательного учета и баланса положительных и отрицательных сторон медицинских вмешательств, исключения медицинских ошибок и проведения адекватных исследований с целью доказательства эффекта терапии. Иными словами, привела к появлению доказательной медицины (естественно, Иллич не был единственным автором, который писал на эту тему, но его влияние велико).

Однако Иллич не остановился на описании клинического ятрогенеза. Описав прямой болезнетворный эффект вмешательств, он переходит к более тонким материям — влиянию современной медицины на общество. Он начинает обсуждение социального ятрогенеза: «На втором уровне медицинская практика спонсирует состояние болезни, подкрепляя больное общество, которое способствует, чтобы его члены стали потребителями лечебной, профилактической, промышленной или экологической медицины... Ятрогенез второго уровня находит свое выражение в различных симптомах социальной сверхмедикализации... которую я называю экспроприацией здоровья».

Описывая систему здравоохранения, Иллич говорит о том, что профессионализированная медицина становится радикальной монополией. Если обычная монополия влияет на рынок, устанавливая цены на товары, то радикальная монополия блокирует производство услуг, не имеющих рыночной цены. Иллич считает, что радикальная монополия в медицине ограничивает производство полезных для здоровья услуг самими членами общества путем его медикализации. «Одного воя сирен скорой помощи достаточно для того, чтобы разрушить дух доброго самаритянства в бедном районе в Чили». У этого процесса есть несколько причин и серьезных последствий.

Начнем с того, что Иллич прав, указывая на тот факт, что появление внешней системы, отвечающей за что-то, мгновенно приводит к тому, что члены общества отказываются выполнять данную работу. Если человек знает, что есть еще кто-то, кто может взять на себя ответственность за некие действия, люди не стремятся сами выполнять его. Если же помощи ждать неоткуда, вот тогда человек начинает действовать.

Иными словами, существование разветвленной системы здравоохранения за счет чисто психологических механизмов снижает способность людей помогать друг другу и справляться с возникающими проблемами. Однако плохо ли это? Плохо ли то, что помощь оказывают профессионалы?

Иллич указывает на то, что целью радикального монополизма является установление контроля над членами общества с целью извлечения прибыли. Система здравоохранения становится все более и более затратной именно ввиду медикализации. В 1962 году США тратили на здравоохранение около 4,5% валового внутреннего продукта (ВВП), тогда как сейчас эти затраты приближаются к 14%. Это означает, что каждый житель США два месяца в году работает только на систему здравоохранения. Размеры индустрии здравоохранения превышают размеры автомобильной индустрии.

Страны Европы тратят на здравоохранение несколько меньше — 6—7% ВВП. В Российской Федерации принято утверждать, что расходы на здравоохранение крайне малы, составляя менее 3% ВВП. При этом упускается из виду, что в РФ в подобных расчетах учитываются только государственные расходы (расходы бюджетов всех уровней). А еще в конце 1990-х годов группа исследователей продемонстрировала, что дополнительные (неформальные) платежи составляют примерно такую же сумму, что и государственное финансирование (иными словами, РФ тратит все те же 6% ВВП)^[10]. Следует учитывать при всех сравнениях, что в США в число расходов на здравоохранение входят пластическая хирургия, остеопатия и ряд других расходов, которые в РФ редко учитываются как таковые. А биологически активные добавки (БАД)? Являясь номинально продуктами питания, они назначаются врачами и рекламируются как средства для «оздоровления» и борьбы с заболеваниями, т. е. их используют в лечебных целях. Другие лекарства маскируются как косметические товары. Иными словами, кажущаяся дешевизна российского здравоохранения объясняется особенностями российской статистики.

Все страны тратят значительные суммы на здравоохранение, но большая часть этих денег, как отмечает Иллич, идет не врачам, а менеджерам от медицины — «бумагодвигателям, которых в большом количестве начали готовить университеты», фармацевтическим компаниям и компаниям, производящим медицинское оборудование. Получается замкнутый круг: для своего существования индустрия здравоохранения должна привлекать больше клиентов, а привлечение новых клиентов требует большего административного аппарата, рост которого, в свою очередь, приводит к необходимости привлечения новых клиентов.

Поэтому системе здравоохранения надо постоянно расширять поле деятельности. Иллич пишет: «До недавнего времени медицина пыталась способствовать процессам, которые происходят в природе. Она способствовала естественному заживлению ран, свертыванию крови и естественным иммунным процессам борьбы с вирусами и бактериями. Теперь медицина пытается создать то, что разум мог представить лишь во сне» (здесь Иллич играет словами, он пользуется тем, что в английском языке слово dream означает и сон и мечты, и отсылает читателя к известной картине Гойи: спящий человек окружен демонами, а у него на столе надпись «Сон разума рождает чудовищ»).

Социальный ятрогенез идет несколькими путями — происходит фармакологическая инвазия, разрастаются показания к диагностическому тестированию («диагностический империализм»), множатся профилактические вмешательства и т. д. В рамках короткой статьи сложно перечислить все проявления медикали-зации общества, описанные Илличем, поэтому мы остановимся лишь на некоторых из них.

Иллич достаточно жестко критикует зависимость современной медицины от «объективных» диагностических процедур. При этом он убежден, что во многом эти процедуры используются для того, что современные экономисты называют «индуцированным спросом». Для тех, кто не знаком с этим термином, отметим, что принципиальным для здравоохранения является дисбаланс знаний между врачом и пациентом. Врач, в силу своих профессиональных знаний, лучше разбирается в том, что происходит с пациентом, и поэтому пациент должен доверять врачу при определении того, что с ним случилось и какое лечение является наилучшим. Однако это создает возможности для злоупотребления — врач может рекомендовать пациенту не то, что тому действительно необходимо, или даже указать пациенту на расстройства, которых на самом деле нет (индуцирование спроса на услуги). Возможности для индуцирования спроса увеличиваются, если пациент ни на что не жалуется (в противном случае ошибочная рекомендация приведет к тому, что пациенту лучше не станет, доверие будет разрушено). Именно поэтому наибольший размах это явление приобретает в области профилактических мероприятий.

Некоторое время назад на ряде телевизионных каналов шла такая реклама: на экране — спешащие по делам люди, закадровый голос диктора сообщает, что «у 50% людей есть инфекции, передающиеся половым путем. А у Вас все стерильно?». Последняя фраза, на самом деле, предполагает только один ответ — «нет», поскольку в половых путях здорового человека живут различные микроорганизмы. Тот, кто этого не знает, легко попадается на удочку — приходит к врачу для профилактической проверки, у него высевается какой-нибудь из нормальных микроорганизмов, от которого его затем начинают лечить (если кому-то кажется, что подобное в жизни происходить не может, он ошибается, к сожалению, это реальная история). Вот это и есть индуцированный спрос. Надо заметить, что питательную почву для индуцированного спроса подготовило изменение самой парадигмы медицины, произошедшее в новое время. На протяжении многих столетий активная роль во взаимоотношениях с врачом принадлежала больному: он сам активно искал помощи для облегчения своих страданий. В XIX веке стали появляться «объективные» методы исследования, начался отход от этого фундаментального принципа^[11]. Значимость жалоб пациента стала снижаться по мере развития рентгенологии, электрокардиографии и других методов. Затем, в XX веке, для постановки диагноза стало ненужным уже и само физическое тело, достаточно стало получить «образцы», медицина стала лабораторной.

Появились врачебные специальности, представители которых практически не имеют длительного контакта с больным (врач-рентгенолог, врач-лаборант и т. п.). Стало возможным ставить диагноз в отсутствие пациента и вне зависимости от его самочувствия. Медицина получила необычную власть. «Только доктор теперь "знает", что такое болезнь, кто болен и что надо делать с больным и теми, кто относится к группе особого риска».

Иными словами, уже не сам человек определяет, болен он или здоров, а тот, кто анализировал «образцы», взятые из его тела. Следующим шагом становится установление групп «особого риска», о которых говорит Иллич. Это люди, в настоящий момент не чувствующие себя больными, однако на основании научных исследований (или, что чаще, теорий) у них есть некий признак, который статистически — вероятностно — связан с развитием в будущем заболевания. Такой человек помечается как больной и требующий лечения. Людей, у которых есть «факторы риска», значительно больше, чем реально страдающих. Многие считают, что уровень общего холестерина, превышающий 5 ммоль/л, является высоким и для его снижения и тем самым уменьшения риска развития инфаркта миокарда необходимо вмешательство диетолога, кардиолога, изменение стиля жизни. Но людей с таким уровнем холестерина в популяции больше половины! Неизвестно, приведет ли подобное массовое вмешательство к сколько-нибудь существенному улучшению состояния здоровья людей, но число потребителей медицинских услуг вырастет значительно.

Другой яростный критик современной медицины, врач Петер Скрабанек, отмечал, что профилактическая медицина базируется на нескольких недоказанных предположениях: о том, что большая часть хронических заболеваний связана с нездоровым образом жизни, что здоровье человека является не только и не столько его личным делом, сколько частью государственной идеологии, и на вытекающем из этих убеждений принципе принудительности^[12]. Последний проявляется в том, что государство само начинает выдвигать требования к здоровью населения (определяющие, в частности, в каком состоянии человек может или не может выполнять ту или иную работу) и стилю жизни людей, обязывает их проходить регулярные медицинские осмотры и диспансеризацию. Когда власти одного из городков США изгоняют передвижные мороженицы в целях борьбы с повышенным уровнем холестерина — это классический пример действия принудительной медицины. Когда всерьез обсуждается введение дополнительного налога на сладкие безалкогольные напитки — это явление того же порядка.

Проблема заключается в том, что людей лишают права выбора, их принуждают к «здоровому образу жизни»; непонятно одно: зачем это делается, если люди сами хотят быть здоровыми? Конференции, посвященные вопросам общественного здоровья, порой производят впечатление собрания избранных и посвященных — как будто только собравшиеся могут трезво оценить все риски, связанные со здоровьем населения, само же оно находится во власти слепых желаний и не в состоянии принимать разумных решений. На научных конференциях можно, например, услышать, что «мясо вызывает привязанность, аналогичную наркотической». Но подобные тезисы не являются выводами научного эксперимента. Они несут на себе отпечаток квазирелигиозной системы: есть малое число избранных, познавших Истину, и основная масса людей, которые должны лишь внимать слову просветленных. Это логика миссионерства, а не научного поиска, поэтому критикуемая Скрабанеком и Илличем принудительная медицина не имеет ничего общего с наукой, она лишь использует наукообразную фразеологию для прикрытия своей религиозной сущности. Кстати, Иллич достаточно ясно сформулировал мысль о том, что медицина пытается подменить собою религию и в этих попытках сама все больше и больше становится на нее похожей.

Проблема принудительной и профилактической медицины заключается в том, что любое вмешательство имеет оборотную сторону и способно приносить не только пользу для здоровья. В парадоксальной форме это сформулировал Мюир Грей: «все вмешательства вредны, однако некоторые из них могут еще приносить и пользу»^[13]. Иллич вводит термин «ноцебо», по аналогии с плацебо, только «ноцебо» оказывает негативное воздействие. Он объясняет, что эффект ноцебо не зависит от действия самого вмешательства (т. е. это не техническая ошибка или побочный эффект активного вещества в лекарстве, так же как положительный эффект плацебо не связан с активным веществом лекарства): «Медицинские процедуры превращаются в черную магию, когда вместо того, чтобы мобилизовать собственные целительные силы больного человека, они превращают его в парализованного и напуганного наблюдателя за своим собственным лечением».

И действительно, одно требование постоянных профилактических осмотров вызывает у людей тревогу. Ведь это означает, что ты можешь чувствовать себя великолепно, но у тебя уже будет серьезное заболевание. И затем, придя на осмотр и услышав какой-то незнакомый термин, человек пугается, поскольку он думает, что это и есть признак той тяжелой, но еще невидимой болезни.

Мало этого, современная медицина создает впечатление, что профилактические осмотры, так же как и технический осмотр автомобиля, позволяют увеличить «пробег» для человеческого тела. Соответственно, есть простое решение для проблемы, если она найдена на ранней стадии — одна таблетка, простое вмешательство, — и вот, тело готово к дальнейшей работе. Важно, что, как отмечалось выше, сам человек отстранен от процесса «налаживания» работы своего тела. Это делают за него.

Классической иллюстрацией этого процесса является борьба с повышенной массой тела. В принципе, никакой загадки в том, как надо бороться с повышенной массой тела, нет — накопление избытков жиров в организме связано с дисбалансом поступления и расходования энергии. Иными словами, для того чтобы быть стройным, надо больше двигаться. Однако эта простая формула в современном мире не работает. Человек превратился в «наблюдателя за собственным лечением» и поэтому хочет, чтобы «его вылечили». Поэтому он хочет пить специальный чай, принимать тайские таблетки или фирменное средство для похудания. А чудес на свете не бывает, и все эти средства так или иначе оказываются вредными, обладают серьезными побочными эффектами, что так четко продемонстрировал скандал с применением комбинации фентермина и фенфлюрамина^[14], когда тысячи женщин пострадали от применения разрешенных поодиночке препаратов, которые в сочетании приводили к поражению сердца. Частота возникновения осложнения была невелика, поэтому в исследованиях (где препараты проверяются на относительно небольшой группе людей) они не были найдены, но комбинацию препарата принимали сотни тысяч человек. Таким образом, социальный ятрогенез — лишение пациента способности к самоизлечению, ведет к клиническому ятрогенезу и вреду для здоровья.

Социальный ятрогенез переходит в культурный ятрогенез.

«На третьем уровне так называемые профессионалы в области здравоохранения имеют более глубокий здоровье-отрицающий эффект, поскольку отрицают потенциал людей бороться со своими человеческими слабостями, жить со своей уязвимостью и своей уникальностью, идти своим личным путем. Культурный ятрогенез — это побочный эффект медикализации общества и состоит в параличе здорового ответа на страдание, боль и смерть».

Иллич указывает, что задачей медицины стало планирование и организация уничтожения боли, устранения болезней резкое увеличение продолжительности жизни и в пределе «победа над смертью»^[15]. К сожалению, как бы нам ни хотелось обратного, эти цели недостижимы. В журналах очень часто пишут, что новая терапия снижает смертность, и кажется, что здравоохранение хотя бы на один шаг, но придвинулось к заветной цели. Однако насколько велик этот шаг? Возьмем для примера наиболее продаваемые в настоящий момент в мире лекарственные средства — ингибиторы фермента ГМГ-КоА редуктазы, больше известные под групповым названием статины. Более 30 исследований, включившие свыше 108 тыс. человек, были проведены для того, чтобы установить, как эти препараты влияют на смертность. Общий вывод: они ее снижают. Однако как они ее снижают? Если начать лечить 40-летних мужчин, то за 24 года лечения прибавка в продолжительности жизни составит от 1 до 6 месяцев. Можно ли считать это достижение крупной победой? Вряд ли.

Осознавая именно этот факт, современная медицина все чаще начинает обращать внимание на качество жизни, утверждая, что целью ее является увеличение не только количества, но и качества жизни. Именно поэтому сейчас при оценке эффективности вмешательств начинают использовать количество добавленных лет жизни, откорректированных на качество. Этот показатель включает в себя субъективное ощущение пациента и, соответственно, движется в направлении, указанном Илличем, когда он говорил, что исключение пациента из участия в процессе лечения является одним из пороков современной медицины.

Однако тут есть одна опасность, на которую указывал Иллич. Качество жизни, например, повышается, если мы принимаем обезболивающие средства при болях в зубе или при головных болях, жаропонижающие средства при лихорадке и т. п. Но при этом забывается тот факт, что боль и жар появились неспроста. Они являются механизмами, с помощью которых наше тело пытается справиться с проблемами или сигнализирует нам об их наличии. Журнал "Science" объявил 2005 год годом триумфа эволюционной теории, а именно ученые-эволюционисты были среди первых, поставивших под сомнение правильность «симптоматического» лечения. Они указывают, что жар необходим, чтобы помешать вторгшимся микроорганизмам размножаться, и «противовоспалительное» лечение при вирусных инфекциях может принести вред^[16]. Токсикоз первой половины беременности появился как защита организма плода от возможного поступления токсинов с пищей матери в самый уязвимый период развития^[17]. Этот список можно было бы продолжать и продолжать.

Попытки устранить психологические проблемы при помощи психотропных лекарств представляют собой другую иллюстрацию справедливости идей, высказанных в «Пределах медицины». Безусловно, существуют тяжелые психические заболевания, при которых применение психотропных средств приносит больше пользы, чем вреда. Однако использование их как средства улучшения настроения, средства создания «химической» реальности ни к чему хорошему привести не может. Точно так же как и возникающие у алкоголика проблемы не разрешаются очередной бутылкой водки, так же и семейные дрязги и проблемы никуда не уходят после приема таблетки прозака. Однако эти лекарства обладают побочными эффектами, и вот опять мы видим, как Федеральное управление по контролю за качеством лекарственных и пищевых продуктов США требует поместить на упаковку препарата предупреждение о том, что он обладает жизнеугрожающими осложнениями. Простой пример — с 1990 по 1995 год в Великобритании от передозировки героина погиб 291 человек. А от передозировки транквилизаторов (бензодиазепинов) — 1 810 человек. Навязываемая вера в неспособность человека самостоятельно справляться с жизненными проблемами (культурный ятрогенез) приводит к тому, что он и не пытается этого делать (социальный ятрогенез), и применению вмешательств, которые приводят к серьезным проблемам со здоровьем (клинический ятрогенез).

Причем данные последних лет показывают, что чем меньше люди считают себя ответственными за свое собственное здоровье, тем выше в этой стране смертность (и лидером здесь является Россия, жители которой в наименьшей степени считают себя ответственными за свое здоровье и которая имеет одну из самых высоких смертностей от сердечно-сосудистых заболеваний^[18]).

В свете этих данных, развивая мысль Иллича, задачей медицины должно стать определение того, что является нормальным ответом на возникающие проблемы, а не попытка пронизать все сферы человеческой деятельности.

Основная идея этого автора, выраженная в названии книги, заключается в том, что медицина должна осознать свои пределы. Иллич пишет, что Немезида, богиня мести, обрушивала свой гнев на тех героев, которые начинали завидовать богам и пытались перейти границы дозволенного. Пытаясь перевести боль, страдание и смерть из личностной проблемы в техническую, система здравоохранения экспроприирует способность человека самостоятельно справляться со своими задачами и становится источником нового нездоровья.

Иллич призывал к тому, чтобы эта тенденция к зависимости была преодолена и восстановлена личная ответственность каждого за свое здоровье. Но, заметим сразу же, эта личная ответственность за здоровье не должна быть выражена в стиле «принудительной медицины», когда человека «наказывают» за то, что он не следует рекомендациям, спонсируемым государством. Речь идет о том, что человек должен признать, что боль, страдание и смерть являются неотъемлемой частью человеческого бытия и никакая система здравоохранения не избавит его от них. Человек должен иметь право сам признавать себя больным или здоровым, иметь право отказываться от лечения или, наоборот, искать лечение там, где он считает необходимым^[19]. Система здравоохранения должна приходить на помощь тогда, когда ее зовут, и четко осознавать пределы своей компетентности.

Книга Иллича вызвала много споров после ее публикации. Многие высказанные им мысли были уязвимы для критики. Однако она действительно поднимала вопрос о «темной стороне прогресса». Она четко описывала те претензии, которые могут существовать у общества по отношению к системе здравоохранения. Просто отмахнуться от выдвинутых в ней обвинений значит повторить ошибки, а кое-где и оставить их навсегда. Забытая история обречена на повторение. «Пределы медицины» должны стать частью обязательной программы предмета «История и философия науки». Эта книга должна обсуждаться, медики должны быть готовы прочитать ее и по каждому пункту сказать — «да, это было, но теперь это не так, и вот факты». А факты, как известно, упрямая вещь.