Смерть в эпоху высоких технологий

В мире, в котором мы живем, едва ли есть что-то более близкое нам, чем собственная смерть, — ведь до сих пор, несмотря на все усилия, никому из живших не удалось уйти от встречи с ней, притом встречи, которая длится вечность. Конечно, человек придумывает и применяет множество самых разнообразных психотехник, призванных вытеснить из сознания, как можно дальше отогнать от себя мысль о ее неизбежности. Одна из таких техник была выражена в блестящем афоризме Эпикура, учившего, что «смерть не имеет к нам никакого отношения, ибо когда мы есть, то смерти еще нет, а когда смерть наступает, то нас уже нет». Казалось бы, такое истолкование смерти позволяет отодвинуть ее в безмерную даль. Немного задумавшись, однако, мы поймем: притягательность этой жизнеутверждающей формулы во многом обусловлена тем, что мы воспринимаем ее на фоне уже имеющегося у нас горького понимания собственной бренности.

Как и всякий живой организм, человек смертен. Отличает же его ото всех других живых существ то, что он осознает эту свою смертность. Вовсе не лишена смысла та точка зрения, согласно которой именно осознание конечности своей жизни и является главной гранью, отделяющей человека от животных. Такое осознание было присуще людям во все времена и всюду, где бы они ни жили, так что его можно считать универсальной характеристикой человеческого способа существования в мире. Эта универсальность, впрочем, проявляется через удивительное многообразие вырабатываемых культурой ритуалов и норм, посредством которых люди переживают и осмысливают смерть, будь то кончина кого-то из близких или же перспектива собственного ухода из жизни. Далеко не случайно культурологи рассматривают отношение к смерти как одну из определяющих характеристик любой культуры.

Культура, в частности, нормирует то, в какой мере и каким образом врач сопровождает уход человека из жизни. В нашей современной культуре едва ли не хрестоматийной представляется роль врача, который самоотверженно борется за жизнь своего пациента, до последнего дыхания находясь у изголовья его постели и вселяя в него надежду. Вполне естественным продолжением этой роли выглядит и то, что именно врач оказывается первым, кто констатирует поражение в этой борьбе, то есть факт наступления смерти. И лишь после того как врач подготовит и подпишет свидетельство о смерти, этот факт станет не только биологическим, но и юридическим. Врач, таким образом, выступает как обязательный посредник между человеком и его смертью.

Если же врач не признает за своей профессией эти роли и обязанности, то он будет, скорее всего, выглядеть в наших глазах нарушителем своего врачебного долга, или, как нередко говорят, отступником от клятвы Гиппократа. А между тем парадоксальным образом именно такой врач и будет действовать в соответствии с предписаниями Гиппократа.

Дело в том, что наделение врачей такими функциями, как борьба за спасение жизни умирающего пациента и определение момента его смерти, — явление по историческим масштабам совсем недавнее, относящееся примерно к середине XIX столетия. И связано оно было с тем процессом, который историки медицины и историки культуры называют медикализацией смерти.

Толчком к нему послужили панические настроения, продолжавшиеся в разных странах, особенно во Франции и в Германии, на протяжении двух предшествующих столетий. «...И в искусстве, и в литературе, и в медицине XVII—XVIII вв., — отмечает в этой связи французский историк культуры Филипп Арьес, — царили неуверенность и двусмысленность в отношении жизни, смерти и их пределов. Постоянно присутствующей стала сама тема живого трупа, мертвеца, который на самом деле жив. ...Впоследствии эта тема захватила и повседневную жизнь, так что, как пишет в 1876 г. в "Энциклопедическом словаре медицинских наук" Амедей Дешамбр, умами овладела "всеобщая паника" — страх быть похороненным заживо, очнуться от долгого сна на дне могилы»^[1]. Далее Арьес пересказывает множество приводивших в ужас людей того времени историй о похороненных заживо. Немало новелл с такого рода сюжетами принадлежит, в частности, перу Эдгара По.

Дело доходило до того, что, например, во Франции люди стали оговаривать в своих завещаниях проведение после смерти таких тестов, как надрезы на конечностях и т. п., чтобы удостовериться в действительной кончине, либо обязательность определенного временного интервала — примерно одних-двух суток — между смертью и похоронами. Другие заказывали себе гробы, оборудованные сигнальными колокольчиками или флажками, переговорными трубами и даже устройствами автоматической эвакуации!

В те времена от врача вовсе не требовалось находиться у постели больного вплоть до его смерти. Напротив, врач, убедившись, что пациент безнадежен, считал свою миссию законченной. Умиравший чаще имел дело со священником, который и констатировал смерть. Более того, даже когда государственные власти в стремлении совладать с паникой попытались узаконить медицинское освидетельствование смерти, им пришлось преодолевать сопротивление медиков. Арьес цитирует в этой связи статью «Погребение» из вышедшего в Париже в 1818 году «Словаря медицинских наук в 60 томах» и приводит следующее красноречивое высказывание: «врачей редко зовут констатировать смерть, эта важная забота отдана наемным людям или тем, кто совершенно чужд знанию физического человека. Врач, который не может спасти больного, избегает находиться при нем после того, как тот издаст последний вздох, и все практикующие врачи, кажется, прониклись этой аксиомой одного великого философа: не подобает врачу навещать мертвеца»^[2].

Вполне вероятно, что под «великим философом» здесь понимается не кто иной, как Гиппократ, учивший, что «к тем, которые уже побеждены болезнью, она (медицина. — Б. Ю.) не протягивает своей руки, когда достаточно известно, что в данном случае медицина не может помочь»^[3]. Врачей, напротив, еще с древних времен учили распознавать знаки смерти — показатели не самой кончины, а ее приближения, — но не для того, чтобы диагностировать смерть, а как раз для того, чтобы сразу после их обнаружения прекращать лечение. Это мотивировалось как опасением повредить репутацию и даже навлечь немилость родственников человека, которого не удалось спасти, так и тем, что попытки продлить жизнь пациента, который не сможет выздороветь, попросту неэтичны^[4].

Как бы то ни было, под влиянием широко распространившихся опасений относительно преждевременного захоронения ситуация начала меняться. Постепенно медицинская профессия обрела исключительное право, а вместе с тем и обязанность констатировать смерть. «В большинстве стран, — отмечается уже в наши дни в Декларации Всемирной медицинской ассоциации, — определение времени смерти является юридической обязанностью врача, и такое положение должно сохраняться»^[5].

Интересно, что когда в 1957 году Международный конгресс анестезиологов, озабоченный тем, что развитие технологий искусственного поддержания жизни делает проблематичным медицинское определение момента смерти, обратился к тогдашнему главе католической церкви папе Пию XII с просьбой разъяснить, чем им следует руководствоваться, проводя границу между жизнью и смертью человека, тот ответил, что уточнять определение смерти — дело не церкви, а врачей^[6]. Таким образом, ныне и церковь вполне согласна с тем, что именно на врачах, а не на священниках, лежит ответственность за констатацию смерти.

Американский историк медицины Мартин Перник подчеркивает, что в результате определение момента смерти стало вопросом, требующим применения технических средств, методов и критериев, известных только специалистам. Тем самым, рассуждает он, медики обрели новую монополию, а стало быть — и новую власть в обществе. В этой связи Перник приводит такое высказывание, сделанное в 1870 году основателем парижского морга Эженом Бушю: «Предположим на мгновение, что открыт знак смерти, очевидный всему миру. К чему это приведет? Люди перестанут обращаться к врачу, чтобы удостоверить смерть. <...> Поэтому лучше отказаться от неудачной мысли о том, что знаки смерти должны быть упрощены»^[7]. Сама сложность диагностирования смерти, отмечает далее Перник, позволила медицинской профессии укрепить свое влияние в обществе: «Врачи, которые представляли медицинское свидетельство о смерти как превентивную меру против преждевременных похорон, претендовали не только на небольшой дополнительный приработок от инспектирования трупов. Власть определять смерть давала докторам также и власть очерчивать границу вокруг самой последней и страшной тайны жизни, а следовательно, укреплять, по крайней мере символически, статус медицинской профессии»^[8].

Другая сторона процесса медикализации смерти, проявившаяся значительно позднее и до сих пор еще утверждающаяся в разных странах мира, это то, что местом, где человек расстается с жизнью, все чаще становится больница. В результате многие люди, оказываясь дома близ умирающего родственника, просто не знают, как им себя вести и что следует делать.

Эта тенденция ведет также к тому, что в отличие от предшествующих времен врачам, вообще медицинским работникам все чаще приходится непосредственно иметь дело со смертью и с процессом умирания. Говоря об умирании как процессе, необходимо обратить внимание на следующее: если сама по себе констатация смерти это по существу одномоментный акт, то смерть, протекающая под наблюдением медиков, имеет длительность, подчас довольно большую. При этом в определенной — и в ходе прогресса биомедицины все большей — мере процесс умирания контролируется медицинским персоналом. А это значит, что смерть (и умирание) становится не просто естественным событием, но таким событием, которое опосредуется имеющимися у медиков техническими возможностями и средствами, то есть в определенной мере — событием искусственным, обусловленным теми решениями, которые принимаются людьми. Еще раз процитируем Арьеса, который пишет, что сегодняшняя смерть «укорачивается или продлевается в зависимости от действий врача: он не может ее предотвратить, но часто в состоянии регулировать ее длительность — от нескольких часов до нескольких недель, месяцев или даже лет. <...> Бывает, оттягивание смертного часа становится самоцелью, и медицинский персонал не жалеет усилий, чтобы продлевать жизнь человека искусственными методами. ...Медицина, организованная в форме больницы, в принципе может позволить неизлечимому больному продолжать существование неопределенно долго»^[9].

Таким образом, медикализация смерти привела к тому, что медики оказались непосредственно вовлеченными в трагическую, сложную и наделенную глубочайшим культурным смыслом область человеческого существования. И если Перник говорит, что благодаря этому медицинская профессия обрела новый источник власти в обществе, то в любом случае это навлекло на нее и новую, чрезвычайно серьезную ответственность, породило сложнейшие моральные проблемы, с какими не приходилось сталкиваться традиционной медицине.

Вот одна из этих проблем: традиционно смерть определялась по таким критериям, как необратимая остановка дыхания и кровообращения. Однако бурный научно-технический прогресс биомедицины в прошлом столетии (прежде всего — успехи реаниматологии и анестезиологии) привел к тому, что теперь можно поддерживать процессы дыхания и кровообращения, а также снабжать организм пищей и водой с помощью искусственных средств поддержания жизни, к числу которых относится, скажем, аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Тем самым появилась возможность спасать жизни множества пациентов, которые прежде были обречены. Именно таким, в высшей степени благородным и морально достойным побуждением — как можно дальше отодвинуть роковую черту смерти — и руководствовались ученые и врачи, работавшие в этой области.

Однако эти же научно-технические достижения привели к появлению новых трудностей. Действительно, если дыхание и кровообращение могут поддерживаться с помощью искусственных средств, то мы уже не можем считать естественное прекращение того и (или) другого четким и однозначным критерием смерти.

Когда у врачей появилась возможность очень и очень долго продлевать жизнь человеческого организма с помощью тех же систем ИВЛ, перед ними встал совершенно новый вопрос: а до каких пор надо бороться за продление жизни? Именно в этом, между прочим, состоял смысл того обращения анестезиологов к папе Пию XII, о котором мы уже говорили. Этот вопрос, впрочем, имеет и другую сторону — искомый критерий смерти определяет и тот момент, когда врачи обязаны констатировать ее наступление, а значит — должны закончить жизнеподдерживающее лечение.

Дело в том, что, с одной стороны, коль скоро констатируется смерть, тем самым признается, что дальнейшее лечение бесполезно. Вследствие этого становится возможным высвободить и персонал, который его проводит, и используемые для этого препараты и оборудование, с тем чтобы всем этим смогли воспользоваться другие пациенты, которых еще можно вернуть к полноценной жизни.

С другой же стороны, этот критерий важен и с точки зрения того, о чем говорит Арьес, — он призван ограничить усилия медиков и тем самым предотвращать ситуации, когда оттягивание смертного часа превращается в самоцель.

Рассматривать умирание как процесс — это значит мысленно выделять пограничную зону между тем состоянием, когда человек определенно жив и когда он определенно умер. И чем более пристально современная биомедицинская наука всматривается в эту пограничную зону, тем больше открывается возможностей для того, чтобы с помощью мощнейших технологических средств и методов контролировать происходящее в ней. Оказывается, что видевшееся при поверхностном взгляде как мгновенный переход предстает теперь как целая цепь взаимосвязанных явлений и процессов, а на месте того, что казалось нам точечным событием, обнаруживается обширная область, в пределах которой биомедицинские технологии позволяют осуществлять разного рода манипуляции.

Один из примеров подобных манипуляций, которые производятся в пограничной зоне между жизнью и смертью, — это постановка такого диагноза, как «смерть мозга». Смерть мозга фиксируется тогда, когда мозг перестал функционировать, причем остановка функционирования приняла необратимый характер. Дело, однако, в том, что современные биомедицинские технологии позволяют в течение довольно длительного времени, исчисляемого часами и днями, поддерживать в организме какие-то биологические процессы и функции. Если пациент подключен к аппарату «искусственное сердце — легкие», то у него могут поддерживаться дыхание и кровообращение, при том что сердце и легкие свои функции не выполняют. Это — такое искусственное состояние, которое природа сама по себе не обеспечивает. Оказывается, что различные манипуляции с организмом, находящимся в таком состоянии, позволяют получать чрезвычайно интересные результаты.

Возможность сохранять жизнь человека в условиях, когда естественное кровообращение и дыхание прерваны, означает, что те состояния, которые прежде ассоциировались со смертью, теперь оказываются в существенных пределах обратимыми. А тем самым и смерть человека отодвигается, так что при наших попытках ответить на вопрос, жив ли данный человек, мы уже не можем так легко и просто указывать в качестве одного из неотъемлемых признаков наличие самопроизвольного дыхания и (или) кровообращения.

Но более того — создаются технологии, направленные на то, чтобы, с одной стороны, обеспечивать искусственное прерывание кровообращения и дыхания, останавливая нормальное функционирование сердца и легких, и, с другой стороны, напротив, искусственно же запускать их нормальное функционирование. Тем самым открывается возможность проводить такие хирургические манипуляции, как, скажем, аортокоронарное шунтирование, которое позволяет восстанавливать кровоснабжение сердечной мышцы. У пациента вырезается кусок кровеносного сосуда, скажем, вены из ноги, который затем вшивается ему же в качестве обводного канала (шунта) в коронарную артерию. При этом на время проведения всех хирургических манипуляций, занимающих несколько часов, естественный кровоток у пациента останавливается, так что с точки зрения традиционных критериев смерти этого пациента следовало бы считать умершим. За последние десятилетия аортокоронарное шунтирование позволило на целые десятилетия отодвинуть грань, отделяющую жизнь от смерти, для миллионов людей.

Возможность осуществления всех этих манипуляций свидетельствует о том, что пограничная зона между жизнью и смертью человеческого существа расширяется, причем не столько в физическом, сколько в технологическом смысле. Еще одна сфера ее расширения связана с использованием органов и тканей пациента, которому поставлен диагноз «смерть мозга», для аллотрансплантации, то есть их пересадки другим пациентам. С принятием этого критерия только и стало возможным изымать из тела человеческого существа, которому поставлен диагноз «смерть мозга», такие органы, как сердце, легкие, печень. Ведь извлечение этих органов из тела живого пациента, то есть того, у которого смерть мозга не диагностирована (и не оформлена юридически), будет квалифицироваться как убийство. А коль скоро такой диагноз поставлен, то изъятие этих, и не только этих, но и многих других органов и тканей становится вполне приемлемой манипуляцией: изъятые органы и ткани могут быть использованы в терапевтических целях — для того, чтобы помочь другим пациентам.

Получение органов и тканей от умершего — это совершенно новая область биомедицины. Дело обстоит таким образом, что процедуры, направленные на то, чтобы вернуть к жизни пациента, попавшего в тяжелую аварию (чаще всего именно таким бывает источник донорского материала, коль скоро речь идет об умершем доноре), в какой-то момент радикально меняют свою направленность.

После того как поставлен диагноз «смерть мозга», целью усилий реаниматологов становится не спасение пациента, а сохранение в надлежащем состоянии его органов и тканей — это является необходимым условием успеха последующей трансплантации. При этом приходится проводить мероприятия, которые по своей сложности ничуть не уступают собственно реанимационным процедурам. Такого рода мероприятия называют «кондиционированием», а на медицинском жаргоне — даже «лечением» (!) трупа. Тело пациента, после того как ему поставлен диагноз «смерть мозга», становится своего рода фабрикой, продукция которой — донорский материал приемлемого качества.

Появление и последующее расширение зоны манипуляций в пространстве между жизнью и смертью порождает множество этических проблем. При этом, как показывает история последних десятилетий, довольно редко они получают окончательное, устраивающее всех решение. Как правило, эти проблемы, относятся ли они к донорству и пересадке органов, к возможности отключения пациента от жизнеподдерживающих устройств и т. д., снова и снова становятся ареной столкновения противоборствующих позиций и поиска приемлемых решений. При этом одним из главных оснований в таком поиске является наше понимание того, где именно пролегают границы зоны, разделяющей живого и мертвого человека. Можно ли считать, что существо, у которого диагностирована смерть мозга, уже перестало быть человеком, если учесть, что мы можем наблюдать воочию многие признаки биологического функционирования его организма?

Очевидно, нашими поисками ответа на этот вопрос руководит вовсе не праздное любопытство, а вполне практические соображения. Только в силу того, что мы признаем, что это существо уже не является человеком, живым человеком, мы и можем совершать такие манипуляции, как извлечение и последующее использование органов и тканей этого существа или как отключение жизнеподдерживающей аппаратуры.

Ведь когда мы говорим, что это вот существо — человек, тем самым мы не просто фиксируем какие-то объективные показатели, которые позволяют поставить диагноз «смерть мозга». Мы еще и выражаем нашу ценностную позицию, на основании которой и определяем, какие манипуляции будут морально приемлемыми, а какие — нет. И постольку, поскольку у людей бывают разные, порой диаметрально расходящиеся ценности, в таких ситуациях бывает очень непросто найти решение, которое удовлетворило бы всех.

Это со всей очевидностью демонстрирует характер дискуссий, касающихся определения границ зоны, находящейся между жизнью и смертью. Действительно, когда в 60-е годы ХХ века впервые в дополнение к традиционным критериям, по которым фиксировалась смерть, был предложен новый критерий смерти, далеко не все готовы были его принять. Известно, что в Советском Союзе В. П. Демихов проводил пионерные исследования в области трансплантологии, экспериментируя на собаках. В частности, уже в 1946 году он осуществил пересадку сердца, а затем — и комплекса сердце-легкие. А вскоре после того как южноафриканский врач Кристиан Барнард в 1967 году провел первую в мире успешную пересадку донорского сердца от человека человеку, и в нашей стране была предпринята подобная операция, оказавшаяся, правда, неудачной. Затем, однако, работы по пересадке сердца у нас были прерваны почти на 20 лет. И причиной такого перерыва было то, что тогдашний министр здравоохранения СССР, академик Б. В. Петровский, сам, кстати, выдающийся кардиохирург, по моральным основаниям не мог принять критерия «смерть мозга». Он рассуждал примерно так: «Как это — у человека, пусть искусственными средствами, но поддерживаются дыхание и кровообращение, а мы будем считать его мертвым?». В результате в Советском Союзе первая успешная операция по пересадке сердца была проведена лишь в 1987 году академиком В. И. Шумаковым. Сам же критерий «смерть мозга» был в полной мере узаконен уже в России в 1992 году с принятием закона «О трансплантации органов и (или) тканей человека».

В этом отношении наша страна отнюдь не уникальна. Так, в Японии тоже были немалые сложности с юридическим, а точнее сказать — с моральным одобрением этого критерия. А есть люди, которые до сих пор не хотят его принимать. Но давайте теперь попробуем задаться вопросом: а что и кто может обязать такого неверующего принять критерий «смерть мозга»?

Да, ученые, биологи и медики, утверждают, что человеческое существо, оказавшееся в таком состоянии, является мертвым. Но вот когда один из таких несогласных — назовем его Фомой неверующим, — рядовой человек, видит, что, скажем, его близкий, который лежит на больничной койке, дышит (пусть и с помощью искусственного устройства), у него пульсирует кровь и т. п., а врачи говорят Фоме, что его родственник мертв, Фома с ними не соглашается, предпочитая верить не чужим словам, а своим глазам.

Пойдем теперь дальше: к делу подключились юристы, за ними — законодатели. Принят соответствующий акт, узаконивающий этот критерий. Отныне за ним стоит авторитет не только ученых, но и государства. Значит ли это, что теперь наш Фома обязан с ним согласиться, так сказать, внутренне, по своим убеждениям? Я в этом не уверен.

И действительно, есть люди, которые не хотят принимать этот критерий. Их, конечно, можно счесть отсталыми, темными, но вопрос все-таки остается: а можно ли заставить их согласиться с критерием смерти мозга, заставить считать мертвым человеческое существо, у которого поддерживаются дыхание и кровообращение?

Здесь напрашивается сравнение нашего Фомы с невеждой, отказывающимся признавать, что Земля вращается вокруг Солнца, а не наоборот. Мы, конечно, можем посмеяться над таким человеком, но будет ли иметь смысл принятие закона, заставляющего признавать гелиоцентрическую систему? Не окажется ли еще более смешным сам такой закон? В самом деле, до тех пор, пока представления и верования Фомы не причиняют ущерба кому-нибудь другому, они остаются его частным делом.

Возвращаясь теперь к критерию мозговой смерти, можно заметить, что в некоторых странах закон не настаивает на его всеобщности. В том случае, если кто-то отказывается признавать критерий смерти мозга, его позиция получает признание, так что смерть его близкого будет определяться в соответствии с традиционными критериями.

Как мы видим, все начинается с того, что создаются биомедицинские технологии, позволяющие бороться за продление человеческой жизни, за то, чтобы отодвинуть какие-то состояния, которые раньше были терминальными, чтобы человеческая жизнь могла продолжаться дальше. Едва ли кто-то будет спорить, что цель, которая при этом преследуется, — самая благая. А затем, когда эти технологии уже начинают применяться, обнаруживаются и какие-то новые возможности, которые вначале не были видны. И в результате открываются такие пути развития, такие траектории, которые порождают не только новые заманчивые перспективы, но и новые морально-этические проблемы.