Семейный врач: между участковым врачом и специалистом

Замена детских поликлиник семейными врачами значительно ухудшит качество медицинской помощи.

Леонид Рошаль, глава Центра медицины катастроф

Мы в силах обеспечить системный подход в ведении своих подопечных.

Игорь Письменный, семейный врач

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 января 2005 года № 84 утвердил порядок осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача). Новшество вызвало оживленные дискуссии в средствах массовой информации, а также отзывы в интернет-чатах, по большей части негативного свойства.

Между тем поэтапный переход к организации первичной медицинской помощи с опорой на врачей общей практики был провозглашен еще приказом Минздрава РФ от 26 августа 1992 года № 237. Тогда эта идея не вызвала бурных эмоций, как, впрочем, и заметного эффекта. Служба семейных врачей как система не сложилась повсеместно. Однако в городе Гатчина Ленинградской области новая форма медицинского обслуживания действует с 1992 года.

Мне показалось интересным применить методы антропологии профессиональных групп к специальности, которая находится еще только в стадии формирования, используя тем самым редкий шанс зафиксировать процесс становления новой профессии. Летом 2005 года я провела ряд интервью с врачами и медсестрами; отрывки из них приведены ниже курсивом.

Семейные врачи Гатчины — это специалисты, как правило, с базовым образованием терапевта или педиатра, которые сначала работали участковыми врачами, затем прошли курс переобучения и вернулись к работе в новом качестве. В ноябре 1992 года к работе приступило всего семь врачей — пять в одном из городских отделений и двое — на селе. Сейчас в городе и районе их пятьдесят пять. Они обслуживают около половины населения Гатчины и Гатчинского района.

Подготовка семейных врачей началась в Ленинградском государственном институте усовершенствования врачей, на кафедре судовой медицины. Таким образом, характер и условия работы семейного врача уподоблялись работе корабельного врача, которому не к кому обратиться за консультацией и приходится решать самому все возникающие проблемы. Вот как вспоминает о подготовке одна из первых семейных врачей города:

Предложили заняться этим кафедре судовой и подводной медицины, потому что считали, что... автономное плавание в том и в другом случае, ... там доктор, который должен все сам делать, и здесь примерно то же самое. И поэтому нас, первых семь человек, эта кафедра учила, я бы сказала, очень достойно. Кое-что своими силами, но в основном-то были все кафедры, и... педиатрия, и терапия, в общем, весь ГИДУВ тогдашний, я думаю, что все принимали участие в нашем активном обучении.

Эксперимент начался с одного микрорайона, отдаленного от центра города. Из пяти врачей, приступивших к работе, двое работали там и раньше. Предполагалось, что они, пользуясь уже заслуженным доверием пациентов, смогут влиять на их мнение и служить проводниками новой политики. Однако не все вышло так, как задумывалось.

Как любым первопроходцам, первым семейным врачам пришлось нелегко. И дело было не только в естественном страхе перед новым, существенно более широким кругом обязанностей (хотя терапевтов пугала необходимость работы с маленькими детьми), и даже не в том, что не хватало инструментов и оборудования, которого семейному врачу нужно заметно больше, чем обычному участковому. Сама система здравоохранения не была готова изменить свою структуру и принять новый элемент. Кроме того, поскольку введение семейной медицины не было предварено практически никакой подготовкой населения, пациенты, естественно, восприняли новшество крайне нервно. Как пишут авторы книги о семейной медицине Гатчины, «за неделю до начала работы в местной газете было помещено объявление об открытии первого отделения врачей общей практики»^[1]. Видимо, предполагалось, что недели вполне достаточно для осмысления и принятия новой формы работы. На деле внезапные перемены, конечно, вызвали недоверие и непонимание.

Более всего шокировал пациентов тот факт, что теперь один и тот же врач будет лечить всех членов семьи, независимо от возраста и заболевания. Как сказала мне одна из пациенток, «эти доктора — они на нас же и учились, это ужасно». Причем труднее других пришлось именно тем врачам, которые вернулись на свое прежнее рабочее место в новой роли:

Конечно, первые дни — это была сплошная катастрофа, потому что население было абсолютно не готово, абсолютно, то есть для населения это тоже была какая-то, наверно, шоковая терапия очередная, потому что никак не могли понять. Вот три человека пришли из других мест, а вот мы вдвоем работали. она педиатром, а я терапевтом. И никто не мог понять, почему его ребенка должен терапевт вдруг лечить, а бабушку педиатр смотреть. Ну, те врачи, которые пришли извне, им было легче, потому что они были совершенно не знакомы, и мало кто знал их исходную специальность. .Каждый день буквально меня атаковали такие пациенты, которые не хотели. воспринимать то, что происходило, со всякими разными вопросами.

По отзыву медсестры отделения семейных врачей, «многие были против семейной медицины, что доктор наблюдает с маленького возраста и до старости, и люди не могли понять, что один доктор в себе должен совмещать, настороженно к этому относились и не доверяли».

Чтобы как-то разрядить напряженную ситуацию, пациентам предложили самим выбрать себе врача. При этом были наложены ограничения — врача надо было выбрать для всей семьи, а не для каждого члена отдельно, и сроком не менее чем на полгода. Пациенты стали вырабатывать свои способы приспособления к новой ситуации. Врачи ожидали, что семьи с маленькими детьми постараются выбрать семейного врача с базовым образованием педиатра, если же детей в семье не было или были постарше — бывшего терапевта. В ряде случаев так и произошло, характерна реплика одной из пациенток:

Если я молодая мамочка и у меня маленькие детки, естественно, я заинтересована, чтобы у меня был педиатр, мне говорят, вот она бывший педиатр, я иду во все лопатки к ней, она этого не забыла, это мне уже вбили.

Однако был и другой критерий, мотивы пациентов семейный врач описывает следующим образом:

В основном они рассредоточились по принципу «нравится или нет». То есть... ну скажем так — пристрастия такие, нравится доктор или не нравится доктор. Ну, стало легче работать в том смысле, что уж они его сами выбрали. Ну и, конечно, мы оставили право за семьей менять свой выбор, если это необходимо.

Технически выбор осуществлялся довольно просто: было заведено пять журналов — по одному на каждого врача, — куда пациенты могли записываться. Тут и сработал принцип «нравится — не нравится»: двое врачей «набрали» положенную норму в тысячу двести пациентов буквально за месяц, а к одному за год записалось четыреста. В итоге ему пришлось сменить место работы.

Поначалу пациенты часто переходили от одного семейного врача к другому, со временем ситуация стабилизировалась, и теперь довольно редкие просьбы о перемене мотивируются, как правило, тем, что «пропал контакт с доктором», «не можем найти общий язык». Впрочем, заведующей одним из отделений пришлось услышать и такую мотивировку пациентки для смены врача — отношения стали слишком близкими. Хотя одна из целей семейной медицины и состоит в том, чтобы приблизить врача к пациенту, к его повседневным проблемам, но оказалось, что и в таком полезном деле возможен перебор.

Поскольку в процессе подготовки семейных врачей Гатчины большую роль сыграло сотрудничество со шведскими коллегами и все врачи имели возможность посетить один из офисов семейных врачей в каком-либо шведском городе, то в своих рассказах наши доктора нередко сравнивают положение дел в двух странах. Одно из самых ярких впечатлений производило в Швеции «великолепное отношение специалистов поликлиники и стационара к семейной медицине».

В России семейным врачам приходилось преодолевать, мягко говоря, негативное отношение терапевтов, педиатров и узких специалистов, иногда даже отказывавшихся принимать пациентов, пришедших на прием по направлению «семейников». В некоторой степени этот конфликт был спровоцирован недальновидными действиями администрации. Одна из семейных врачей вспоминала:

Мы пришли, я помню, в поликлинику, вместе с главным врачом, тогдашним, и вот там он объявил, что у нас теперь есть семейные врачи... а вы, вот сидящие здесь узкие специалисты, должны очень хорошо стараться работать, потому что из вас останутся только лучшие, а те, которые не лучшие, — они просто будут ликвидированы как класс, хотя такого, конечно, не случилось. <...>Не было никакого планирования, на сколько процентов кого сокращать, но это была такая мысль, которая витала в воздухе, что если семейный врач берет на себя такие, скажем, обязанности узких специалистов, то в будущем они нам будут оказывать только консультативную функцию.

Естественно, при такой постановке дела трудно было бы ожидать благожелательного отношения к семейным врачам со стороны коллег. Прежде всего, семейных врачей обвиняли в некомпетентности. Особенно непримиримыми противниками семейной медицины были (и остаются) педиатры. Как заметила представительница уже второй «волны» семейных врачей, «...мы когда пришли, в газете была статья "Верните педиатра!". Нас еще не знали, но нас уже не хотели»^[2].

Другой семейный врач уверен, что «...настраивали так народ, я думаю, те педиатры, которые переучиваться не пожелали, а уходя, хлопали громко дверями».

Даже такой фактор, как географическое расположение места работы, играл немаловажную роль в повседневной работе семейного доктора. Сельским врачам переход к новой работе дался легче, чем городским. При затрудненном сообщении с городом они просто в силу необходимости выполняли многие функции, выходящие за рамки обязанностей обычного участкового, и до переобучения. Особенно нелегко пришлось врачам того отделения семейных врачей, на территории которого была расположена детская поликлиника:

...Мамы, которые рожали деток и ходили в детскую поликлинику, они не всегда доверяли и поначалу мало обращались сюда. Но дальше произошла реорганизация и в детской поликлинике, ставки, рассчитанные территориально на эту площадь, были сокращены, и эти детки, которые приходили с территории отделений семейных врачей, — уже были не особо им рады в детской поликлинике, и им приходилось идти к другим врачам, у них не было своего участкового педиатра, а тут первые появляющиеся детки были встречены с любовью, расцелованы и так далее.

Таким образом был упущен уникальный шанс — наладить сотрудничество опытных педиатров и начинающих работу семейных врачей.

Руководство городского здравоохранения постаралось исправить испорченные отношения «семейников» и «специалистов». В рамках международного проекта была организована поездка в Швецию для районных специалистов по кардиологии, терапии, травматологии, педиатрии, фармакологии. Темой семинаров, проведенных шведскими коллегами, стало сотрудничество врачей больницы и семейных врачей. В результате были созданы стандарты разделения функциональных обязанностей между специалистами семейной медицины, стационара и по-ликлиники^[3]. Стандарты по каждой специальности разрабатывали группы из трех человек — специалист поликлиники, специалист стационара и семейный врач.

В стандартах были описаны границы ответственности семейного врача, врача поликлиники и стационара, однако в поликлинике отношение к пациентам, приписанным к участковым и к семейным врачам, не одинаково — последним, по утверждению семейных врачей, периодически отказывают в приеме:

Например, у человека в паспорте и в полисе стоит прописка. Ухо болит. Прописан по территории, обслуживаемой семейными врачами. Приходит в поликлинику, ему говорят: «У вас есть семейный врач, пусть он лечит ваш отит, если у него не получится, пусть он вам напишет направление, тогда приходите». Мы отправляли пациента на рентген, а они их заворачивают к травматологу. Не котировались наши направления. <...> Особенно специалисты неврологического профиля, бесполезно писать направления.

В этой области ситуация тоже изменилась. Нарекания на семейных врачей остались, правда, по другой причине. Если раньше их обвиняли в некомпетентности, то теперь врачи поликлиники обижены на то, что к ним мало обращаются за советом, предпочитая более квалифицированных врачей больницы. Семейные врачи признают, что «...сегодня к некоторым специалистам мы вообще не направляем, потому что уровень консультации не устраивает. У нас есть областная больница, есть масса других мест, куда можно послать, и если это случай какой-то сложный, где нужна действительно работа мысли, более тонкие исследования, которые не смогли здесь сделать, то мы отправляем сразу дальше. Мы услугами стационара пользуемся».

Отягощались отношения убеждением в несправедливом неравенстве в оплате труда семейных врачей и специалистов. Укрепился миф о высоких заработках «семейников», многие специалисты заняли позицию: «вот вы там зарабатываете, вы там все время учитесь — вот и работайте».

Вот что говорят сами работники семейной медицины:

Ну, первые годы это, конечно, совершенно не соответствовало истине, то есть обещание, но опять же обещание на уровне главного врача было, что семейный врач будет получать заработную плату в полтора раза выше, чем, допустим, терапевт или педиатр. Но.  скажем так, обещание первые годы абсолютно не исполнялось.

Впрочем, и в дальнейшем ситуация не сильно изменилась. Медсестра из четвертого по счету отделения семейных врачей, открытого несколькими годами позже, рассказывает:

Обещали большую зарплату, сначала она неплоха была в сравнении с поликлиникой и стационаром, потом нам стали уменьшать, и за три года мы сравнялись с поликлиникой и стационаром, и у нас медсестры стали уходить, потому что там работы меньше. Сестер пять у нас ушло. Зарплата одинаковая, а там работы поменьше.

И еще один миф — о лучшем оборудовании и вообще о внимании со стороны начальства: «У семейных врачей больше оборудования, им дают его и ЦРБ ('центральная районная больница. — В. К.), и шведы, у них выше зарплата, и отношение к работе лучше, вот было бы еще отношение к пациенту», — уверена врач районной поликлиники.

Богатство в области оборудования на поверку тоже оказалось мифическое, как вспоминает семейный врач: «Инструменты собирали с бору по сосенке, потом стали покупать, потом немецкие доктора подарили».

Неприязненное и ревнивое отношение специалистов к семейным врачам не осталось внутренним конфликтом системы здравоохранения. Врачи поликлиники не упускали случая настраивать пациентов против «семейников». Во всяком случае, одна из семейных врачей свидетельствует, что «есть два специалиста узких, которые нашим пациентам говорят, что ваши семейные доктора получают запредельные деньги, ничего не делают, вас только к нам гоняют».

Таким образом, пациент вместо клиента, который в теории должен передаваться из группы с одним уровнем компетенции в другую в целях оптимизации его лечения, на практике становится жертвой выяснения отношений между разными группами врачей.

За методами усовершенствования системы и разрешения этой коллизии обращают взоры в сторону Швеции. Шведское первичное здравоохранение опирается на хорошо развитую социальную службу и, в свою очередь, служит опорой для врачей, работающих в больницах. Собственно в систему первичного здравоохранения входят медицинские секретари, медсестры и семейные врачи.

Медицинский секретарь выполняет две функции — дает телефонные консультации и заносит в электронную базу данных результаты работы врача в течение дня. В России же попытки ввести такую новую форму работы, как консультации по телефону — даже не у секретаря, а у своего же врача, — вызвали негодование пациентов:

Попробовали — не получилось у нас, больные возмущены: «как это так, вы нас не видите, как это можно так заочно ставить диагноз и назначать лечение...» То есть ни к чему хорошему это не привело.

И врачи, даже если они одобряют такую форму работы (а это далеко не все), сомневаются в ее возможности в России, ссылаясь на неприятие ее пациентами:

В Швеции отлажена работа регистраторов, они имеют право давать консультацию по телефону... У нас человеку надо триста раз сказать, он еще придет и поругается в регистратуре. У нас население тяжелое.

Однако другая функция медицинского секретаря — расшифровка записей врача — экономит массу времени врачу, который значительную часть дня тратит на записи, а у семейных врачей их много больше, чем у терапевтов. Если доктор-терапевт пишет отчет по пациентам от 18 лет и старше, то семейный врач — «отдельный отчет от нуля до пятнадцати, отдельный отчет от пятнадцати до восемнадцати и отдельный отчет от восемнадцати и старше. Мы отчитываемся за прививочную работу, за охват флюорографией, за Манту...». Естественно, составление отчетов отнимает время у собственно работы, которой у семейного врача оказывается больше, чем у специалиста. «Раньше я смотрела детей до года, лечила ОРЗ, рахиты. А с жалобой на боли в ухе — отправляла к лору, пальчик поранит — к хирургу. А теперь зашиваю я сама», — говорит семейный врач из педиатров.

Кроме того, в Швеции часть врачебной работы возложена на медсестру, которая ведет самостоятельный прием, что у нас запрещено законом. Это тоже лишает врача возможности отдать часть пациентов медсестре и заняться более серьезными случаями. Однако другое нововведение (также по примеру Швеции) уже было применено и успешно функционирует. Речь идет о работе медсестер по выделенным заболеваниям. Довольно большое число пациентов с такими заболеваниями, как диабет, гипертония, бронхиальная астма не требуют постоянного внимания врача. Поэтому те медсестры, которые захотели освоить новые навыки, прошли курс дополнительного образования. Такая система устроила и врачей, и пациентов. Тем не менее нормы работы шведских врачей — около десяти пациентов в день на приеме и один-два вызова на дом в месяц — конечно, остаются недостижимой мечтой.

Каких результатов удалось достичь за прошедшие тринадцать лет?

Пациенты привыкли к семейному врачу. Теперь сменить врача хотят не более двух-трех семей в год. Пациенты оценили преимущества системы, «когда знают семью целиком. Они даже становятся в чем-то психологами. И врачу легче работать, когда он знает несколько поколений, всю обстановку в семье».

И эта перемена замечена семейными врачами: «.есть единичные люди, которые так и остались на том уровне — не доверять семейному доктору, но многие изменились, к нам легче попасть, более внимательное отношение. Хотят даже с других участков приписаться к нам».

Среди основных причин растущей популярности семейных врачей пациенты называют доступность. Для приема в поликлинике требуются паспорт и полис. Семейные врачи формально также должны принимать пациентов по прописке. Наделе разные члены семьи могут быть прописаны в разных местах или же семья может просто снимать комнату. Более того, нередки случаи, когда к семейному врачу стараются попасть пациенты, чей район пока не охвачен семейной медициной.

По всей видимости, права семейный доктор, уверенная, что ее пациенты «...увидели, что их правильно лечат и ими занимаются. Они просто не понимали всей проблемы. Они услышали, причем это было не после того, как сходили на прием к семейному врачу, а как у нас бывает, сплетен наслушались — сделали выводы, неправильные совершенно, потом пообщались — попритихли, еще пообщались — и понравилось».

В процессе складывания новой системы не обошлось без неожиданностей и парадоксов. Так, предполагалось, что желание пройти переобучение выразят в основном узкие специалисты — ведь именно им грозила потеря рабочих мест. Однако подавляющее большинство семейных врачей — бывшие педиатры и терапевты.

Разумеется, сложно сравнивать достижения гатчинской семейной медицины с положением дел в западных странах, в той же Швеции, где эта система планомерно развивалась более двадцати лет и базируется на принципиально другом медицинском и трудовом законодательстве. Однако развитие постепенно, шаг за шагом продолжается. Приступили к работе врачи, закончившие интернатуру уже по специальности «семейный врач». В настоящий момент проводится курс обучения для группы регистраторов, которые будут работать медицинскими секретарями. Возможно, и в нашей стране когда-нибудь исчезнут недовольные пациенты и измученные работой врачи.