ОТНОШЕНИЕ ВРАЧЕЙ К НЕФОРМАЛЬНЫМ ПЛАТЕЖАМ[1]

Неформальная оплата медицинской помощи в России появилась задолго до начала рыночных реформ. Но именно в последнее десятилетие, когда материальное положение врачей и медицинского персонала стремительно ухудшалось, а материальные возможности отдельных групп российского населения, напротив, стремительно росли, эта практика получила особенно широкое распространение.

Неформальная оплата медицинских услуг существует не только в России. Однако результаты исследований, проведенные в разных странах, рисуют довольно причудливую картину географии и масштабов этого явления.

Таблица 1

Доля случаев неформальной оплаты при обращении за медицинской помощью (в %)

Страна

Год проведения

Лечение

Лечение

Лечение

 

исследования

амбулаторное

амбулаторное

в стационарах

 

 

или в стационара

 

 

Албания

1996

22

-

-

 

2000

-

-

87

Армения

1999

-

-

91

Болгария

1997

21

-

-

Венгрия

2001

11

-

-

Киргизия

1994

-

69

86

 

1996

75

-

-

Латвия

2000

31

-

-

Молдавия

1999

70

-

-

Польша

1997

46

-

-

 

1998

 

-

78

 

2001

18

 

-

Румыния

1998

 

62

-

Словакия

1999

60

-

-

Таджикистан

1999

 

66

-

Туркменистан

1998

50

-

-

Чехия

2001

5

-

-

Источники: Levis M (2001) Corruption and Health in Developing Countries and Transitional Economies; Thompson R., Xavier A. (2002) Unofficial Payments for Acute State Hospital Care in Kazakhstan. A Model of Physician Behavior with Price Discrimination and Vertical Service Differentiation. LICOS Centre for Transition Economics Catholic University Leuven, Belgium, 2002 (Discussion Paper 124/2002); CEEHN (2002) Formal and informal Household Spending on Health: a Multicountry Study in Central and Eastern Europe. Central and Eastern Europe Health Network, 2002; WHO. European Observatory of Health Care Systems. Health Care Systems in Transition Country Profiles (http://www.who.dk/observatory/Hits/TopPage). (2002a) Albania / Nuri B., Tragakes E (eds.). World Health Organisation, 2002.

Частота случаев неформальной оплаты при обращении за медицинской помощью может значительно различаться от страны к стране, но в любом случае она присутствует практически в каждой из исследованных стран бывшего социалистического лагеря. Наименьшая доля неформальных платежей зафиксирована в Чехии, в государствах бывшего СНГ она существенно выше. Многие аналитики распространенность подобных практик напрямую связывают с уровнем государственного финансирования здравоохранения, указывая, например, что в 1997 году в странах Центральной и Восточной Европы и СНГ оно составляло в среднем 4,2% ВВП, а в Чехии — 6,6%[2]. В странах с развитой рыночной экономикой, где расходы на здравоохранение еще выше, неформальная оплата медицинских услуг отсутствует[3].

Однако экономическое положение страны важный, но не единственный фактор. Существенную роль в воспроизводстве неформальных платежей играют особенности национальной культуры. Иначе трудно объяснить, почему в одних странах неформальные практики имеют широкий ареал распространения, а в других — узкий. Интересно, что, например, в соседних странах, но с разными по типу культурами — Индии и Пакистане — показатели распространенности неформальных платежей среди пациентов стационаров полярно противоположны: 25 и 96% соответственно.

Россия отличается от развитых стран относительно высоким уровнем распространенности неформальных платежей в медицине. Однако в Закавказье и Средней Азии, где помимо невысокого уровня экономического развития действуют еще и социокультурные факторы, неформальные платежи все же значительно выше.

Затраты российского населения на оплату медицинских услуг и приобретение лекарственных средств составляют, по разным оценкам, от 30 до 45% совокупных расходов на здравоохранение, в том числе на неформальные платежи — до 12%[4].

По оценкам, приводимым Фондом ИНДЕМ по результатам исследования российской бытовой коррупции, проведенного в 1999—2001 годах по репрезентативной выборке из 2 017 человек, размер теневых выплат в медицине составил около 600 млн долл., при общем объеме теневых выплат на всех рынках бытовой коррупции — 2 796 млн долл.[5] Услугами обычных поликлиник пользуется 46% опрошенных. Из них 34% свидетельствовали о необходимости дополнительных трат на лечение, половина из которых имели неформальный характер.

Здесь важно отметить, что медицина не единственная сфера, где практики неформальной оплаты широко распространены. Так согласно данным этого же исследования, российские респонденты поставили лишь на 7-ю рейтинговую позицию попадание и обслуживание в больницах, как проблему, которую они решают с помощью неформальных выплат, — вслед за такими практиками, как урегулирование ситуации с автоинспекцией, поступление в вуз, призыв на военную службу, ремонт жилья, получение жилплощади и ведении дел в милиции. Лечение в поликлиниках в этом ряду заняло 11-ю позицию, а возможность сделать серьезную операцию — 9-ю.

Одновременно, по оценкам данного исследования, доля взяток, выплачиваемых за лечение в поликлинике и за попадание в больницу, занимает 2-е и 3-е места в общей структуре всех взяток, когда речь идет о бытовой коррупции, уступая только взяткам за поступление в вуз. Это означает, что неформальные платежи в медицине носят наиболее массовый характер, так как охватывают практически все группы населения.

В других странах исследователями были вскрыты схожие закономерности. Так в Киргизии, по мнению предпринимателей, здравоохранение занимает четвертое место в ряду сфер, где наиболее развиты теневые платежи, после таможни, образования и автоинспекции[6]. Домохозяйства же в этой стране ставят неформальные платежи на второе место, сразу после образования. В Турции домохозяйства оценивают коррупцию в государственных больницах в 5,6 баллов по десятибалльной шкале, помещая выше таможню — 7,6 и полицию — 6,1[7]. Предприниматели располагают эти сферы в том же порядке, но с несколько меньшими баллами: уровень коррупции в университетах — 2,5, в государственных больницах — 4,9, в полиции — 5,7, на таможне — 7,7.

Тем самым можно утверждать, что Россия не уникальна и воспроизводство практики неформальных платежей в странах с переходной экономикой — относительно устойчивое явление.

Однако защищаемая мной точка зрения состоит в том, что экономическое неблагополучие — не единственный фактор, приводящий к распространению практики неформальных платежей. Не менее важную роль играют, с одной стороны, готовность самих врачей и медперсонала к получению неконтролируемых средств от пациентов, с другой — стремление больных или их родственников получить более качественную медицинскую помощь за свои деньги.

В данной статье я хотела бы сосредоточиться на анализе именно поведенческих стратегий врачей, прибегающих к практике неформальных платежей, рассмотреть внутреннюю мотивацию, побуждающую врачей взимать деньги с больных.

Сужая ракурс рассмотрения проблемы неформальных платежей до названных направлений, замечу, что другие аспекты данной проблемы, такие как размеры и распространенность неформальных платежей, модели оплаты и др., достаточно подробно представлены в итоговых публикациях, подготовленных моими коллегами по данному проекту[8].

Для получения необходимой информации я и мои коллеги использовали метод глубинного интервью с врачами разного профиля, заведующими отделений в больницах и поликлиниках, руководителями медицинских учреждений, руководителями областных департаментов и городских управлений, отвечающих за развитие здравоохранения на своих территориях. Всего было проведено свыше 170 интервью в двух регионах, различающихся между собой по уровню социально-экономического развития.

Основной вопрос, на который нашей проектной группе хотелось получить четкий ответ, — какова доля противников и сторонников практики неформальных платежей среди врачей и медицинского персонала. Попытка выяснить это соотношение, опираясь на данные интервью, привела к парадоксальным результатам.

Прежде всего, полученная информация позволила убедиться в том, что неформальные платежи в глазах значительного числа врачей вполне оправданы. Лишь 10—15% опрошенных в ходе интервью врачей можно отнести к «мягким» или последовательным противникам НП, остальные демонстрируют разные по мотивации, иногда вынужденные, но в конечном итоге позитивные ориентации на поддержание практики НП. В реальности число противников неформальных платежей следует считать меньшим, поскольку в процессе интервью респонденты нередко стремились всячески подчеркнуть свою «интеллигентность».

Отношение к неформальным платежам среди врачей можно представить как некий «мотивационный континуум», в котором имеются различные позиции: от последовательного принятия до непримиримого отторжения. Между этими двумя полюсами находятся врачи с мотивацией «вынужденного приятия» неформальных платежей, а также врачи с «сожалеющей» мотивацией, которые выключены не по своей воле из этой практики и прямо признаются в невозможности для себя неформальных приработков по причинам, от них не зависящим.

Сторонники

Врачи с выраженной оправдательной мотивацией составляют группу последовательных сторонников неформальных платежей. Это, как правило, высокие профессионалы, которые хорошо вписались в рынок и убеждены, что профессионализм должен хорошо оплачиваться. Они не испытывают морального напряжения по поводу неформальных платежей и достаточно открыто излагают свои взгляды, видя, как и все остальные, причину развития практики НП в плохой заботе государства о таком высокообразованном слое, как врачи. Как правило, эти врачи резко осуждают государство и хотят жить достойно, несмотря на те возможности, которые им может предоставить государство.

Именно врачи данной группы рассматривают НП как хороший стимул для работы и профессионального роста. Иногда представители этой группы оправдывают НП как необходимый ресурс для восстановления собственного здоровья, а иногда убеждены, что те, кто могут платить и ничего от этого не теряют, должны по моральным основаниям поддерживать врачей, о которых «государство просто забыло». Весьма часто представители данной группы оправдывают свою приверженность к неформальным платежам потребностью поддерживать уровень своей квалификации, покупать медицинское оборудование и инструменты, стремлением пациентов обязательно отблагодарить врача.

Однако следует признать, что эта группа весьма неоднородна по составу. В нее входят как те врачи, которые не считают возможным требовать от пациентов НП, так и те, которые рассматривают платежи как цель и смысл своей деятельности, производя иногда сознательно нажим на больного ради получения НП. Помимо высококвалифицированных врачей в данную группу входят также молодые врачи, которые, в отличие от пожилых, не мучаются нравственными проблемами и уверены — «за здоровье надо платить». Среди молодых врачей гораздо больше сторонников «нажима на больных» с целью получения платежа, хотя и они, опасаясь потерять клиента, согласны идти на компромиссы и снижать исходные ставки.

Доля последовательных сторонников НП составила примерно 20—25% среди опрошенных нами врачей.

Главные врачи и заведующие отделениями, как правило, не входят в группу последовательных сторонников НП, если судить по их интервью. Возможно, они скрывали в ходе интервью свое истинное отношение к НП, пытаясь «сохранить лицо», но вероятнее всего их отношение объясняется административной позицией, которая предполагает ответственность в случае обнаружения подобной практики. Среди данной группы врачей представлены как сторонники, так и противники легализации НП.

Врачи с мотивацией «вынужденного приятия» составляют вторую, и более многочисленную, группу так называемых «вынужденных сторонников» неформальных платежей. Ценностная сфера этих врачей характеризуется одновременным присутствием в ней как «советских этических ценностей», так и новых ценностей индивидуализма, благодаря чему структура их сознания отличается большой противоречивостью, где казалось бы противоположные установки вполне мирно уживаются друг с другом. Как правило, врачи из этой группы отмечают наличие особых внутренних переживаний, связанных с необходимостью брать плату от пациентов, но отказаться от платы не могут, так как считают, что она вполне справедлива. Некоторые из вынужденных сторонников НП объясняют их необходимость тем, что государство не может обеспечить должным образом врачей и не может продумать эффективных механизмов, способных решить цивилизованно проблему заработка врачей.

Среди этой группы врачей заметно выражено стремление к самоуважению, и это желание может серьезным образом регулировать правила, по которым они берут НП с пациентов. Среди этой категории врачей есть те, кто рискует неохотно и иногда довольствуется НП только от своих знакомых или знакомых знакомых, чтобы избежать огласки и не «потерять лица».

Именно среди этих врачей наибольшее число лиц, взимающих НП по модели «благодарности», которая большинством врачей воспринимается как наиболее приемлемая.

К числу вынужденных сторонников НП можно отнести 45—50% процентов респондентов. Доля вынужденных сторонников НП больше всего в крупных областных клиниках и в городских больницах, меньше их в амбулаторно-поликлинических учреждениях, центральных районных (ЦРБ) и сельских больницах.

«Сожалеющие»

Врачи с выраженной «сожалеющей» мотивацией по поводу невозможности повысить свои доходы за счет практики неформальных платежей составляют группу лиц, выключенных не по своей воле из данной практики. Они открыто признаются: «Мы бы брали с удовольствием, но нам просто никто не дает». Чаще других подобные врачи концентрируются в центральных районных и сельских больницах, амбулаторно-поликлинических учреждениях, а также в некоторых отделениях крупных областных и городских стационаров, например педиатрических или терапевтических. Как правило, такие врачи обслуживают, в основном, низкодоходных пациентов, среди которых много пенсионеров, одиноких стариков, жителей сел или районных центров, которым часто не хватает денег на приобретение лекарств, так что вопрос об оплате услуг врача просто не встает. Врачи с подобными установками, как правило, серьезно нуждающиеся и ведущие скромный образ жизни, демонстрируют высокую готовность к НП, однако среда и неготовность пациентов к платежам не позволяют им их получать.

Весьма часто в этой группе находятся врачи, которые мотивируют свой отказ от платежей как бы двойной причиной: и риском и невозможностью пациентов платить. Врачи этой группы предпочитают не вести себя активно по отношению НП и, как правило, довольствуются той формой благодарности, которую им может представить пациент.

Врачи из этой группы находят себе дополнительные заработки в других лечебных учреждениях или подрабатывают не по «профилю». Это неудовлетворенная страта врачей, многие из которых смирились со сложившимся положением и улучшение его в перспективе видят только в одном — в помощи со стороны государства. Это типичные фигуры переходного периода — они не хотят жить по старым схемам в профессии, но что-либо предпринять, чтобы их изменить, они не в состоянии. Поэтому ожидание и случайные заработки становятся их уделом, на фоне все более нарастающей неудовлетворенности своей работой. Именно среди них наибольшее число завистников и потенциально конфликтных врачей, однако в сельской местности их неудовлетворенность в сильной степени скрашивается тем, что так живут все врачи вокруг.

К категории «сожалеющих» можно отнести 10—15% опрошенных нами врачей.

Противники

Врачи с выраженной мотивацией «неприятия» НП составляют группу противников неформальных платежей, которая весьма неоднородна по своему составу. Она представлена врачами с различными мотивационными основаниями для неприятия НП. Это те, кто:

  • не рискует получать платежи из страха потерять работу;
  • не хочет потерять лицо и уважение коллег, потерять общественное уважение;
  • имеет определенные личностные установки и этические принципы и не хочет изменять им под давлением денег;
  • не хочет зависеть от больного и его «подачек», избегает неопределенности.

Первую подгруппу в этой когорте врачей составляют лица, как правило, работающие в частных поликлиниках или клиниках, которые удовлетворены своим положением и в условиях жесткого контроля не хотят рисковать. Врачей с подобной позицией можно также встретить в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в диагностических службах в стационарах, в ЦРБ. Они дорожат своим местом, уважают себя и стремятся подчиняться принятым нормам. Нарушая их, они испытывают дискомфорт, который не может окупиться деньгами пациентов.

Вторая подгруппа в этой группе врачей, пожалуй, является доминирующей и, как правило, включает в себя врачей пенсионного возраста, которым удалось сбалансировать свой образ жизни, отказаться от больших трат на себя, поэтому отказ от подобных практик для них не является катастрофическим, хотя и порождает феномен «застойной бедности».

В этой же подгруппе можно встретить врачей, которым важно не только уважение коллег, но и общественное мнение, которое играет определяющую роль в небольших городах и поселках, формируя весьма часто установки врачей, работающих на подобных территориях. Близкая психологическая дистанция, хорошее знание врачей, их «заметность» в небольших провинциальных городах и сельских поселениях существенным образом и видоизменяют характер взаимодействия больного с пациентом, и заставляет врачей особым образом следить за своей репутацией в глазах жителей.

Третьей, и весьма не малой, подгруппой являются врачи, которых можно назвать последовательными противниками НП по этическим основаниям. Эти врачи жестче других относятся к практике НП. Однако они нередко отмечают внутреннюю неспособность переменить свои принципы ради денег, заложенные в них с детства. Как правило, здесь сконцентрированы пожилые врачи, «не сильно преуспевшие», потому имеющие весьма скромные жизненные притязания, а также потомственные врачи.

Последнюю подгруппу в этом ряду представляют врачи, которых можно классифицировать как людей, избегающих неопределенности и зависимости. Для таких врачей весьма важны определенные правила, которые бы не нарушались и были повторяемы. Ситуативность, невозможность действовать в соответствии с раз и навсегда предписанными нормами поведения приводит таких людей к внутреннему конфликту, который переживается ими тяжело. Именно поэтому они склонны не иметь денег, но жить по однажды установленным и неизменным нормам. Выраженное стремление защитить свои нормы от «посягательств социума» или микрогруппы рождает высокую чувствительность этих людей к любым попыткам сделать их зависимыми от обстоятельств, причем стремление жить по раз и навсегда установленным правилам приводит к тому, что и нестабильность доходов воспринимается ими как элемент неопределенности, которую следует минимизировать даже в ущерб качеству жизни. Избегание зависимости у этих людей выражено тем сильнее, чем более обостренным чувством собственного достоинства они обладают. Именно поэтому они страдают повышенной чувствительностью к тому, как даются эти платежи, как при этом к ним относится больной, как меняется его поведение после того, как деньги заплачены.

Число противников НП составляет примерно 10—15% от общего числа опрошенных.

Таким образом, проделанный анализ позволяет утверждать, что большинство врачей, а также среднего и младшего медицинского персонала не рассматривают в своей системе ценностей практику НП как нечто недозволенное и постыдное. Многие из них воспринимают полученные деньги как справедливую компенсацию за хороший труд и возможность предоставить пациенту тот уровень услуг, на который он рассчитывает. Более того, они согласны зарабатывать эти платежи, тратя свое время и дополнительные усилия на то, чтобы найти оптимальный путь лечения больного. Не прослеживается ни ориентации на «завышенные деньги», ни желания получить их «любой ценой». Все формы навязывания выплат больным осуждаются весьма резко.

Однако низкая заработная плата медицинских работников, с одной стороны, а с другой — стремление выжить приводят к поиску новых этических норм, в которых запрет на деньги не был бы столь сильным, и этот поиск для многих врачей оказывается успешным. То, что система представлений врачей развивается в сторону все большего оправдания НП и признания ее возможной, психологически более комфортно для врачей, хотя бы потому, что острый конфликт между системой ценностей и реальностью был бы весьма затратен и мог привести к психологическим срывам.

Признание оправданности НП, однако, не означает, что все опрошенные врачи используют практику получения НП. В среде врачей как были, так и остаются последовательные противники подобной практики, прежде всего относительно себя самих. Однако полученные результаты весьма определенно свидетельствуют о том, что ожидать коллективного осуждения подобных практик не приходится, если они не угрожают имиджу того или иного отделения или медицинскому учреждению в целом.

Вовлеченность в практику неформальных платежей практически всех категорий медицинских работников делает ее устойчиво воспроизводящейся в областных больницах и в городских больницах и поликлиниках. Однако данный вывод не распространяется в полной мере на ЦРБ, сельские больницы и частные клиники.



[1] Статья написана по материалам исследования, проведенного Независимым институтом социальной политики (НИСП) при поддержке Московского общественного научного фонда, в рамках проекта «Анализ последствий различных стратегий финансового обеспечения государственных гарантий в здравоохранении».

[2] Preker A., Jakab M., Schneider MHealth Financing Reforms in Central and Eastern Europe and in the Former Soviet Union // Funding Health Care Options for Europe / Mossialos E., Dixon A., KutzinJ., Figueras J. (eds). 2001 (European Observatory Series).

[3] Шишкин С. В. Реформа финансирования российского здравоохранения. М.: ИЭПП; ТЕИС, 2000 [http://www.iet.ru].

[4] Российское здравоохранение: оплата за наличный расчет. М., Издательский дом ГУВШЭ, 2004.

[5] Сатаров /.Диагностика российской коррупции: социологический анализ (Краткое резюме доклада). М.: Фонд ИНДЕМ, 2002.

[6] Mirzoev T. Tajikistan Corruption as Seen by the Private Sector. 1999.

[7] WHO. European Observatory of Health Care Systems. Health Care Systems in Transition Country Profiles [http://www.who.dk/observatory/Hits/TopPage].

[8]  Неформальные платежи за медицинскую помощь в России. М.: МОНФ, 2003; Российское здравоохранение: оплата за наличный расчет . М.: Издательский дом ГУ-ВШЭ, 2004.