Мировое здравоохранение. Состояние, оценки, перспективы

1. Мировой рынок здравоохранения

Интенсивная интеграция России в мировую экономику и предстоящее вступление нашей страны во Всемирную торговую организацию обусловливают необходимость тщательного изучения мировых рынков включая рынок здравоохранения. Ниже мы попытаемся дать оценку последнего по его основным составляющим — общей структуре, динамике, отдельным секторам и регионам. Мировой рынок здравоохранения подразделяется на несколько сегментов:

• товарный сегмент, состоящий, в свою очередь, из рынка лекарственных средств и рынка медицинской техники;
• сегмент услуг, медицинских и образовательных, причем рынок медицинских услуг условно делится на три подраздела: а) оказание скорой и неотложной помощи, б) лечение заболеваний и поддержание определенной стадии хронических состояний и инвалидности, в) профилактика;
• сегмент инноваций (т. е. результатов научных исследований, патентов, патентных лицензий, ноу-хау, программных продуктов, учебных программ).

Рынки медицинского страхования и фондовый, при всей их несомненной важности, в данной статье рассматриваться не будут.

По нашим оценкам, на долю медицинских услуг приходится около 82% мирового рынка здравоохранения, лекарственные средства занимают 10% оборота, инновации — 5%, медицинская техника — 2,3%, образовательные услуги — 0,6%. Возрастание объемов рынков медицинских услуг играет стимулирующую роль — влечет за собой рост товарного сегмента, активизирует разработку новых технологий и спрос на медицинское образование. Интегрирующими же факторами мирового рынка здравоохранения являются его инновационный и товарный сегменты, глобализация медицинского страхования и, с другой стороны, узкая специализация национальных рынков здравоохранения.

Основная специфика рынков медицинских услуг заключается в том, что на формирование этих рынков основное влияние оказывают не потребители, а производители услуг. Поэтому больший рост объемов рынков медицинской помощи наблюдается в странах с «гонорарным» принципом оплаты медицинских услуг (США, Франция), меньший — с «подушевым» принципом оплаты (Великобритания).

В процессы глобализации рынков здравоохранения сильнее всего вовлечены быстро развивающиеся фармацевтические рынки, так как фармацевтическая промышленность является одним из важнейших секторов экономики развитых стран мира (общий объем продаж фармацевтической продукции составляет около 400 млрд долл. в год). Фармацевтические компании используют новейшие научные достижения в биологии, химии, междисциплинарных исследованиях, постоянно создают и поддерживают новые направления в разных научных областях, расходуя на это до 25% средств от общего оборота отрасли.

Весьма важную роль играет фармацевтическая промышленность в развивающихся странах. Так, государственная политика Китая, с 1990 года направленная на создание фармацевтической отрасли, позволила сформировать третью по величине (после США и Европейского союза) фармацевтическую промышленность, производящую более 18 млрд долл. товарной продукции для внутреннего потребления и около 11 млрд долл. экспортной продукции. Более 80% всех активных ингредиентов, используемых для приготовления лекарств в США, поступают туда по импорту. Основная часть — из Китая^[1].

Следует также отметить, что фармацевтические рынки относятся к рынкам монополистического конкурентного типа, при этом борьба между транснациональными компаниями идет не за цены на препараты, а за широкое использование новейших научных достижений.

По данным Всемирной организации здравоохранения рост стоимости медико-технических изделий с 2000 по 2005 год составил 96 млрд долл.

Несомненным лидером на этом рынке являются США (свыше 40% продаж), которые производят и поставляют продукцию практически по всей гамме медицинской техники. Второе место по объемам продаж занимает Западная Европа (25%) и третье — Азия (21%, в том числе Япония — 15%). На рынке недорогой медицинской техники все более заметную роль играют Индонезия, Малайзия, Пакистан и другие развивающиеся страны Азиатско-Тихоокеанского региона^[2].

Несмотря на относительно небольшой объем мировых рынков научных инноваций (5% от мирового рынка здравоохранения), эти рынки оказывают значительное влияние на развитие других секторов мирового рынка, а в США совокупные затраты на научные исследования в области здравоохранения достигают уже 35 млрд долл., или 20% всех НИОКР^[3].

Более того, рост инновационного сектора рынка может способствовать развитию такого направления в подразделе б) рынка медицинских услуг, как самопомощь и взаимопомощь при лечении хронических заболеваний.

Национальные рынки здравоохранения условно можно подразделить на два типа: рынки сбыта и предложения и рынки сбыта. К первым относятся национальные рынки здравоохранения индустриально развитых и развивающихся стран (с разной долей сбыта и предложения). Ко вторым — рынки экономически отсталых стран, в которых спрос на продукты рынков здравоохранения высок, однако финансовые возможности этих стран очень ограничены либо отсутствуют совсем, поэтому продукты рынков здравоохранения поступают в эти страны в виде гуманитарной помощи.

Ниже предлагается прогнозная оценка мирового рынка здравоохранения по пяти секторам — медицинских услуг (помощи), лекарственных средств (фармацевтическому), медицинской техники, образовательному и инновационному (результаты научных исследований) (см. табл. 1).

Таблица 1

Оценка мирового рынка здравоохранения но секторам

По данным Международного банка реконструкции и развития, наибольший рост расходов на здравоохранение в 2002 году (в % относительно 1998 года) наблюдался в закавказских странах СНГ (8,6%), Юго-Восточной Азии (6,1%) и Северной Америке (5,2%). Нулевой прирост — в странах Африки и Центральной и Южной Америки4.

Совершенно очевидно, что объем мирового рынка здравоохранения распределен неравномерно по регионам мира, так как напрямую зависит от уровня доходов государства и граждан (см. табл. 2).

Таблица 2

Оценка рынка здравоохранения по регионам мира

При расчетах оценок региональных рынков здравоохранения нами были использованы прогнозные оценки Международного банка реконструкции и развития и данные ВОЗ^[4].

Согласно этим расчетам, наибольший рост объема рынков здравоохранения предполагается в европейских и закавказских странах СНГ, Восточной Азии и Северной Америке, при этом объем североамериканского рынка здравоохранения (самого большого в мире) к 2020 году может достигнуть 3 074,6 млрд долл. США. Рост рынков здравоохранения европейских стран СНГ возможен в области сегмента услуг (образование, медицинская помощь) и инновационного сегмента.

Следует заметить, что прогнозные оценки роста рынков здравоохранения, с учетом прогнозов МБРР относительно роста мировой экономики, можно считать весьма осторожными. По прогнозам некоторых американских аналитиков, рост общих расходов на медицинскую помощь в США может составить к 2015 году более 4 трлн долл. (при годовом росте 7,2%). Таким образом, расходы на здравоохранение одной страны в 2015 году сравняются с расходами на здравоохранение всех остальных стран мира в 2010 году (4,2 трлн долл.).

Кроме того, рост азиатской (Китай, Индия) и южноамериканской (Бразилия) экономик может создать предпосылки для гораздо большего роста мирового рынка здравоохранения, тогда объем мирового рынка здравоохранения к 2020 году может достигнуть 8—10 трлн долл. США.

Итак, по нашим оценкам, значительное доминирование рынков медицинских услуг в мировом рынке здравоохранения сохранится и в дальнейшем — по меньшей мере до 2020 года. Мировой рынок здравоохранения по-прежнему останется преимущественно рынком медицинских услуг.

Интегрирующим фактором останется инновационный сектор, стимулирующий глобализацию товарного сегмента мирового рынка здравоохранения, в особенности рынка лекарственных веществ, во все большей мере использующего современные клеточные и генно-инженерные технологии.

2. Влияние политических партий на здравоохранение

Характер и тенденции развития системы здравоохранения определяются как уровнем экономического развития страны и ее финансовыми возможностями, так и политической платформой правящих партий. Это с особой наглядностью прослеживается на примерах крупнейших политических партий мира.

В Великобритании усилиями Лейбористской партии, поддерживающей социал-демократические идеи и тесно связанной с профсоюзным движением, в 1948 году была создана национальная служба здравоохранения (НСЗ), основанная на принципах общедоступности и финансируемая из государственного бюджета за счет налогообложения.

В начале 1990-х правящая консервативная партия, отражающая интересы монопольного капитала и крупных землевладельцев, провела реформирование системы здравоохранения, введя в нее рыночные элементы с целью сократить государственные расходы на ее содержание.

Вернувшись к власти в конце 1990-х, лейбористская партия разработала и в июле 2000 года опубликовала программу финансирования и реформирования НСЗ соответственно потребностям XXI века. Эта программа, по мысли ее составителей, вновь ставит пациента в центр врачебной деятельности. Лейбористское правительство подтвердило свою приверженность принципу финансирования службы здравоохранения из общего налогообложения и отклонило альтернативный принцип страхования здоровья. Оно считает необходимым покончить с недофинансированием здравоохранения и приблизиться к показателю финансирования системы здравоохранения, предлагаемому Европейским союзом, — 8% от ВВП^[5]. При лейбористах продолжается практика передачи полномочий и ответственности больницам и организациям первичной медико-санитарной помощи и ограничивается привлечение частного сектора.

В программе лейбористской партии предусмотрено, что к 2008 году ассигнования на НСЗ вырастут более чем вдвое по сравнению с 1997-м, станет на 15 тыс. больше консультантов и врачей общей практики, на 35 тыс. — медсестер, акушерок и патронажных медицинских работников, на 30 тыс. — терапевтов и ученых-медиков. К 2010 году планируется создать 100 новых больниц и снизить смертность от сердечнососудистых заболеваний на 40%, от рака — на 20%^[6].

В Соединенных Штатах Америки во время правления президента-демократа Б. Клинтона были обнародованы планы коренной реформы здравоохранения (1993), предусматривающие введение всеобщего обязательного медицинского страхования (ОМС). Но уже через год эти планы потерпели полный провал под давлением заинтересованных групп, представителей крупного медицинского бизнеса. По некоторым данным, в 1993—1994 годах эти финансовые группы потратили более 100 млн долл. на подрыв намеченной реформы^[7]. Основная критика в ее адрес, исходившая из их лагеря, сводилась к тому, что введение ОМС может привести к уравниловке и тем самым оно противоречит основам американского образа жизни.

И все же администрации Клинтона удалось предпринять некоторые реальные шаги, чтобы расширить охват населения медицинским страхованием. В 1996 году был принят закон «Об отчетности и универсальности медицинского страхования», предписывающий, чтобы с 1997 года специальные планы группового медицинского страхования, финансируемые работодателями, соответствовали определенным федеральным стандартам, исключающим какую-либо дискриминацию и защищающим страховой статус лиц и семей в случае потери работы. Закон предусматривает также незамедлительное включение новорожденных и приемных детей в план группового медицинского страхования.

В 1998 году администрацией Б. Клинтона была также учреждена управляемая штатами программа для временного поддержания групповой медицинской страховки безработных и членов их семей по прежнему месту работы. По этой программе лицам, потерявшим работу, выдаются пособия для поддержания групповой медицинской страховки по прежнему месту работы. Программа была рассчитана на пять лет. Кроме того, штатам были предоставлены гранты на 750 млн долл. для расширения страхования детей, не охваченных программой Медикейд и не имеющих страховки по месту работы родителей.

Таким образом, в период правления президента от демократической партии Б. Клинтона политика США в области здравоохранения характеризовалась тенденцией к расширению доступности медицинской помощи посредством усиления регулирующей роли государства.

С приходом к власти в 2001 году президента Дж. Буша, представителя республиканской партии, выражающего интересы наиболее обеспеченной части американского общества, эти тенденции коренным образом изменились.

8 политической платформе республиканской партии вопросам здравоохранения уделено значительное внимание. Отмечено, что в этой области имеется немало проблем. В США 44 млн человек не охвачены медицинским страхованием и не имеют доступа к медицинской помощи, при этом почти 100 тысяч человек ежегодно гибнет из-за некачественного медицинского обслуживания^[8]. Эти факты свидетельствуют о необходимости усилить доступность медицинской помощи населению и повысить ее качество.

Однако республиканская партия стремится решить эти задачи на путях развития свободного рынка. «Нужен выбор, а не правительственный стандарт, одинаковый для всех, — провозглашено в ее политической программе. — Мы не будем национализировать нашу систему здравоохранения. Мы будем поощрять индивидуальный выбор и частное страхование. Но и малоимущие будут иметь доступ к высококачественной помощи»^[9].

Республиканская партия выражает намерение модернизировать программу Медикер, существующую уже четвертое десятилетие, придать ей финансовую стабильность и очистить от бюрократических препон; вести борьбу с мошенничеством и расточительством финансовых средств в системе здравоохранения, создать для частного сектора стимулы к разработке и производству новых недорогих лекарств. Но главное, сосредоточить внимание на развитии экономики страны, расширить число работающих американцев, чтобы они и их семьи были обеспечены медицинским страхованием по месту их работы.

«Таким образом, создающий рабочие места динамизм нашей экономики сильнее продвигает вперед здравоохранение, чем это может сделать какая-либо правительственная программа, — указано в платформе Республиканской партии. — Мы даем беспрецедентный налоговый кредит, позволяющий 27 млн работников и их семей приобрести полисы частного медицинского страхования. Мы поддерживаем налоговые скидки для лиц, ведущих собственный бизнес, предоставляем возможности для создания сберегательных счетов на медицинские цели. Эти счета — авангард нового движения за права потребителей в здравоохранении»^[10].

Программа Социал-демократической партии, одной из крупнейших в Федеративной Республике Германии, носит демократический характер^[11]. Главные приоритеты программы — расширение занятости населения (борьба с безработицей), строгая экономия и прочное финансирование. Ее основные цели — обеспечение устойчивого развития и защита прав потребителя в области продуктов питания, промышленных изделий и медицинской помощи. В этой связи планируется многое сделать для оздоровления окружающей среды и обеспечения экологической безопасности, а также ввести Хартию прав пациента.

Для улучшения качества медицинской помощи предполагается ввести стандарты качества лечения и ухода (включая долгосрочный уход) при наиболее распространенных расстройствах здоровья, требующих медицинской помощи. При осуществлении этих мер будет учитываться, что развитие европейской интеграции требует введения европейских стандартов во многих областях. Обеспечению качества медицинской помощи послужит также поощрение конкуренции между врачами за контракты со страховыми фондами. Для экономии расходов предлагается ввести финансовые стимулы, поощряющие население консультироваться у врачей общей практики, а не у специалистов. В целом продвигаются меры по поддержке функционирования действующей системы здравоохранения и по блокированию перехода от схем, утвержденных законодательством, к частным схемам медицинского страхования.

О необходимости существенно улучшить качество медицинского обслуживания населения говорит программа Либеральной партии Канады. В Канаде действует всеобщее государственное медицинское страхование. Следует отметить, что первоначально его введение было связано с деятельностью политической партии социал-демократического направления, которая в 60-е годы находилась у власти в одной из провинций невысокого достатка — Саскачеван^[12]. Опыт оказался удачным и позднее постепенно распространился на другие провинции страны.

Федеральный Закон Канады о здравоохранении (1984) определяет, что действующие в каждой из провинций страны списки видов медицинской помощи, охватываемых обязательным медицинским страхованием, должны включать лечение и медицинский уход в больницах, в медицинских учреждениях и за их пределами, учитывая тех, кто проживает в домах для престарелых, и помощь инвалидам на дому. При этом в отличие от многих других стран в Канаде закон запрещает частным медицинским учреждениям предоставлять населению медицинскую помощь тех видов, которые включены в число гарантированных обязательным страхованием.

1990-е годы в Канаде характеризовались значительным ростом расходов на здравоохранение, который был вызван постарением населения, увеличением цен и затрат на лекарства, применением новых и более дорогостоящих видов медицинского оборудования и методик, а также расширением видов гарантированной государством бесплатной медицинской помощи. Удорожание подготовки медицинского персонала и ее недостаточное финансирование сопровождались оттоком квалифицированных кадров в США, где их зарплата выше, чем в Канаде. В результате возник дефицит врачебного и квалифицированного сестринского персонала, снизилось качество медицинской помощи, удлинился период ее ожидания.

Были созданы две представительные комиссии экспертов и видных политических деятелей, которые провели исследования, дискуссии и разработку предложений по реформированию здравоохранения Канады. Большинство экспертов признали необходимым увеличить федеральные ассигнования на здравоохранение при условии строгого контроля за их целевым использованием и высказались против введения оплаты пациентами медицинской помощи, гарантированной обязательным страхованием. Некоторые эксперты посчитали возможным участие коммерческих служб в предоставлении помощи, гарантируемой обязательным страхованием, но при условии оплаты этой помощи из средств государства, а не пациентов. Характерно, что за введение платности медицинской помощи и за разрешение частным службам оказывать ее виды, гарантированные обязательным страхованием, выступила Канадская медицинская ассоциация^[13].

Либеральная партия Канады стремится обеспечить полный доступ всему населению страны к квалифицированной медицинской помощи, сделать систему здравоохранения более устойчивой и современной, с тем чтобы пациент занимал в ней центральное место. Либеральным правительством приняты первая Национальная стратегия укрепления здоровья и профилактики заболеваний и Федеральная стратегия по борьбе с курением^[14]. В сентябре 2000 года утвержден план действий в области здравоохранения, который предусматривает повышение ассигнований, выделяемых провинциям на здравоохранение, улучшение материально-технической и кадровой обеспеченности медицинских служб, усиление профилактической направленности здравоохранения и повышение роли населения и общественности в решении его проблем^[15].

Во многом сходные задачи ставит перед собой и Либеральная партия Австралии. Она также провозглашает меры по модернизации национальной системы здравоохранения, финансируемой из общественных фондов, и обеспечению для всего населения доступа к качественной медицинской помощи. В этих целях большое внимание должно уделяться развитию сельского здравоохранения и обеспечению его квалифицированными специалистами, расширению финансирования здравоохранения, повышению его качества и усилению профилактической направленности.

Либеральная партия Австралии придерживается мнения, что частный сектор здравоохранения призван служить дополнением к государственным медицинским службам, способствовать снижению нагрузки на них и предоставлять населению возможности выбора. Чтобы сделать частный сектор более доступным для людей, держателям полисов частного страхования возмещается 30% стоимости полисов из бюджетных фондов^[16]. К тому же стоимость частного полиса на больничную помощь снижается в зависимости от того, как давно пациент регулярно возобновляет его приобретение.

Крупнейшая политическая партия России «Единая Россия»^[17] ставит задачу обеспечить всю полноту гарантированной Конституцией медицинской помощи для каждого. Партия выступает за формирование единой системы социального страхования и охраны здоровья, за современное здравоохранение, оснащенное и организованное на европейском уровне. Финансирование системы здравоохранения должно быть не только бюджетным, но и частным, чтобы обеспечить медицинским работникам достойный уровень жизни, а медицинским учреждениям — необходимую технику, но в то же время сохранить гарантии качественного медобслуживания для каждого гражданина.

Для достижения этих целей планируется создание бездефицитной системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Застрахованными в такой системе могут быть только лица, за которых уплачен страховой взнос. При этом взнос платится за всех: страховку работающих граждан в обязательном порядке обеспечивают работодатели, а за неработающих граждан платят власти субъекта Федерации, в котором проживает гражданин.

«Единая Россия» планирует восстановить и построить дополнительно по всей стране необходимое количество новых поликлиник, специализированных больниц и роддомов, оснастив их по европейским стандартам и обеспечив персоналом.

ЕР также считает необходимым обеспечить доступность лекарств всем, кто в них нуждается (вне зависимости от материального положения), повысить общие требования к организациям медицинского страхования и обязать эти организации проводить на собственные средства профилактику заболеваний. Предлагается также возродить систему всеобщей диспансеризации.

В обобщенном виде приведенные выше данные о позициях крупнейших политических партий мира по здравоохранению представлены в табл. 3.

Таблица 3

Позиции крупнейших политических партий мира

Анализ показывает, что партии всех пяти промышленно развитых стран объявляют своей задачей обеспечение доступности и высокого качества медицинской помощи. Однако пути к достижению этих целей мыслятся ими по-разному.

Партии этих стран, за исключением США, отстаивают государственный способ регулирования здравоохранения, включая такие его формы, как обязательное медицинское страхование и государственные гарантии бесплатной медицинской помощи. Частная медицина рассматривается ими только как дополнение к системе государственных служб, позволяющее несколько снизить нагрузку на государственный сектор и дать гражданам определенную возможность выбора.

Республиканская партия США, напротив, отстаивает преимущественно частный характер здравоохранения, поскольку он дает наибольшую свободу выбора платежеспособной части населения. При этом основной путь к обеспечению доступности медицинской помощи Республиканская партия видит в развитии экономики страны, умножении количества рабочих мест и повышении доходов населения.

В трех из пяти стран — Австралии, Великобритании и Канаде — партии признают важным фактором повышения качества медицинской помощи расширение финансирования здравоохранения. В Германии Социал-демократическая партия относит стандартизацию к числу факторов, улучшающих качество медицинской помощи. Республиканская партия США в борьбе за качество считает необходимым прежде всего добиваться безопасности пациентов и вести борьбу со злоупотреблениями и мошенничеством в здравоохранении.

В целом анализ платформ политических партий позволяет составить представление о современных тенденциях и актуальных проблемах здравоохранения промышленно развитых стран, а также о зарубежном опыте по их решению, который полезно учитывать при разработке российской политики здравоохранения.

3. Состояние мирового здравоохранения в 2006 году

В данном разделе мы попытались представить текущую ситуацию в мировом здравоохранении. Анализ проводился по трем группам стран: четыре страны «Большой восьмерки» (Великобритания, Канада, Германия, США); страны — экспортеры нефти (Нигерия, Венесуэла); крупнейшие страны мира (Китай, Индия).

Нам представляется, что подобное разделение представляет интерес для российского читателя, т. к. Россия является представителем каждой из этих групп, что подчеркивает ее уникальный статус среди мировых держав. Оно позволяет выявить особенности и общие тенденции развития здравоохранения, которые, без сомнения, необходимо учитывать при формирования отечественной политики в этой области.

Страны «Большой восьмерки»

Национальная система здравоохранения (НСЗ) Великобритании переживает период значительного сокращения финансирования. Правительство лейбористов, сославшись на отсутствие ощутимых результатов в лечении пациентов, сократило финансирование здравоохранения. Трасты по всей Англии и Уэльсу, пытаясь сбалансировать бюджеты, резко сокращают расходы на здравоохранение. Отменяется все больше операций, закрываются больничные палаты, вакансии сестринского персонала остаются незанятыми. В целом в НСЗ сокращаются тысячи рабочих мест. Сбалансировать бюджет здравоохранения призвано также сокращение внеплановых госпитализаций для лиц с длительными заболеваниями.

По прогнозам правительства, при сокращении срочных госпитализаций на 30% НСЗ сэкономит 400 млн фунтов. Меры предусматривают участие трастов первичной помощи в определении наиболее распространенных заболеваний для данной местности. Планируется также участие больниц, которые должны устанавливать обратную связь с врачами общей практики и рассматривать альтернативные варианты госпитализации пациентов.

В Великобритании, например, ежегодно в среднем госпитализируется более 72 тыс. человек по поводу астмы и примерно 75% этих госпитализаций, по оценкам специалистов, можно было бы предотвратить, имей, например, пациенты «персональный план действий по борьбе с астмой».

НСЗ может улучшить обслуживание пациентов и освободить сотни тысяч коек для других операций, сократив непроизводительно используемые койко-дни. Пациенты госпитализируются за день до операции и по другим «неклиническим» причинам, включая диагностику. Другие госпитализируются только для того, чтобы узнать, что операция им не нужна. Некоторые больницы госпитализируют примерно 10% пациентов за день до операции, в других больницах этот показатель равен 60%. Если все эти больницы сократят объем ранних госпитализаций до среднего уровня, это сэкономит по крайней мере 390 тыс. койко-дней каждый год. При этом если учесть, что каждый койко-день стоит 200 фунтов, — дополнительная экономия составит 70 млн фунтов.

Будут также шире использоваться новые технологии, способствующие более эффективному лечению пациентов. Ставится задача убедить население в том, что технологические успехи и увеличение объема внебольничной помощи, потеря коек и палат не обязательно приведет к ухудшению обслуживания пациентов. Трасты будут больше внимания уделять профилактической помощи в рамках общины.

Канада обсуждает возможность снятия запрета на частное медицинское страхование и оплату медицинских вмешательств в частных клиниках, если время ожидания в общественных клиниках будет чрезмерным. Долгие ожидания медицинского вмешательства нарушают порядок жизни и представляют собой угрозу личной безопасности пациентов. Этот довод уже послужил толчком к развитию частных клиник и частного страхования в стране. Предлагается законодательно позволить врачам работать одновременно в частных и общественных учреждениях, а также разрешить строительство частных больниц. Авторы проектов исходят из того, что пациентам не важно, где и как они получат лечение, если оно оплачивается из общественных фондов. Предполагается, что система здравоохранения Канады будет напоминать систему большинства стран Западной Европы, где правительства оплачивают основные виды лечения как в общественных, так и в частных клиниках. Общественным больницам будет разрешено заключать субдоговор с частными клиниками по этим вмешательствам, если эти больницы не смогут оказать данные услуги в течение шести месяцев.

В Германии с начала 2006 года идет своеобразная эстафета забастовок в разных землях. Немецких врачей не устраивает существующая в стране система здравоохранения, невысокая оплата квалифицированного медицинского труда и бюрократические препоны, возникающие на пути медиков. Германские доктора заявляют, что в последнее время они в основном заняты заполнением документов, медицинских карт и всевозможных анкет и у них практически не остается времени на осмотр больного, обратившегося за помощью. В забастовочном движении участвуют десятки университетских клиник и главных земельных больниц, десятки тысяч врачей. Это новая фаза борьбы врачей лучших клиник Германии за улучшение условий труда и увеличение зарплаты.

В США администрация Буша решает несколько системных вопросов: снижение расходов на здравоохранение и управление ими через введение счетов сбережения, обеспечение электронной доступности историй болезни, введение «оплаты по труду» для различных поставщиков медицинской помощи; разработка стандартов качества медицинской помощи, улучшение и модернизация лекарственного обеспечения программы Медикер.

Для здравоохранения США характерен практически неуправляемый рост расходов на медицинскую помощь. По мнению правительственных аналитиков, в течение ближайшего десятилетия стареющая Америка будет тратить на медицинскую помощь один из каждых пяти долларов. К 2015 году общие расходы страны на медицинскую помощь могут составить более 4 трлн долл., причем половину этой суммы возьмут на себя потребители, остальную часть — правительство.

К 2020 году более одного доллара из каждых пяти, потраченных в Америке, пойдет на медицинскую помощь. Америка может вступить в эру, когда расходы на здравоохранение превысят затраты на производство. Это может привести к оттоку рабочей силы за границу, к увеличению числа работодателей, которые перестанут предлагать медицинское страхование, а также к росту числа незастрахованных лиц. Рост расходов на медицинскую помощь — это мировая проблема, но перед Соединенными Штатами она стоит особенно остро: они больше других стран тратят на здравоохранение, но результатов — включая продолжительность жизни — добиваются весьма средних. Увеличение расходов на здравоохранение в принципе может привести к улучшению здоровья и повышению производительности работающего населения, но остается открытым вопрос: сколько расходов на здравоохранение сможет выдержать американская экономика?

Президент Буш призвал американский народ противостоять росту расходов на медицинскую помощь. Он выступает в защиту введения счетов сбережений и страховых планов с высокими отчислениями. Администрация надеется, что американцы станут более бережливыми потребителями, если им придется оплачивать большую часть расходов, и именно этому будут способствовать счета сбережений.

Еще одна инициатива президента Буша — переход на электронную доступность историй болезни в течение 10-летнего периода. В ближайшие годы истории болезни пациентов будут доступны в электронной форме круглосуточно для врачей, больниц и других поставщиков медицинской помощи. Это поможет сократить ошибки при выписке рецептов, улучшить доступность информации при чрезвычайных ситуациях и сэкономить деньги, оповещая врачей о медицинских процедурах, уже проведенных ранее. Врачи скорой помощи смогут ознакомиться с историей болезни пациента, потенциальной аллергической реакцией и другими клиническими данными, если пациент не в состоянии говорить или офис врача закрыт ночью.

Администрация Буша предпринимает усилия по созданию системы, включающей «оплату по труду» для различных поставщиков медицинской помощи, обеспечение гласности их работы и установление зависимости платежей по Ме-дикер от качества оказываемой помощи. В рамках этого плана предполагается разработать в течение 2006 года более 140 стандартов качества медицинской помощи, охватывающих 34 клинические группы. В стандартах качества основной упор будет делаться на диагностические тесты и способы лечения, приводящие к лучшему исходу для пациента — более высокой продолжительности жизни, улучшению качества жизни и сокращению риска осложнений.

С 1 января 2006 года в США вступил в силу закон об улучшении и модернизации лекарственного обеспечения программы Медикер. Этот закон вводит в программу Медикер самые существенные инновационные изменения с 1965 года. Каждый участник, охваченный программой, независимо от его дохода, состояния здоровья или нуждаемости в лекарствах, будет иметь доступ к гарантированному лекарственному обеспечению. Для реализации этой программы было создано более 140 сетей санитарного просвещения и организована работа почти с 10 тысячами местных партнеров, включая местные отделы гериатрической помощи.

Новая льготная лекарственная программа Медикер вступила в силу 1 января 2006 года. Примерно 42 млн пожилых граждан и инвалидов получили право на регистрацию в частных планах здравоохранения, по которым будут субсидироваться стоимость лекарств, выписанных врачом. Программа в самом начале натолкнулась на трудности. Примерно 20 штатов были вынуждены помогать в оплате лекарств, которые пожилые граждане и инвалиды не смогли получить по новой программе. Администрация Буша обязала медицинских страховщиков, участвующих в новой лекарственной программе, обеспечить 30-дневный запас любого лекарства, ранее принимавшегося участником программы. Администрация вынуждена была принять это решение после того, как тысячи людей не смогли получить лекарства, обещанные им программой. Также администрация Буша обязала всех страховщиков принять немедленные меры к тому, чтобы малоимущие участники программы платили не более 2 долл. за дженерики^[18] и 5 долл. за фирменные препараты. Эти акции последовали после того, как несколько штатов провозгласили чрезвычайную ситуацию в здравоохранении.

Несмотря на все эти трудности, огромное большинство пожилых граждан уже пользуются новыми льготами, а конкуренция между частными планами ведет к снижению расходов по программе. Страховые премии для потребителей в среднем составят 25 долл. в месяц против 37 долл., которые планировались при утверждении программы. Снижение расходов также распространяется на налогоплательщиков. По оценочным данным Центров Медикер и Медикейд, стоимость программы на десятилетний период составит примерно 678 млрд долл. вместо планировавшихся 730 млрд. Сегодня программа выполняет свои обязательства на один миллион рецептов в день.

Страны — экспортеры нефти

Анализ расходов на здравоохранение стран — экспортеров нефти (исключая Норвегию) показывает, что Россия в период с 1998 по 2002 год по общим расходам на здравоохранение (в процентах от ВВП) занимала в этой группе первое место, а по государственным расходам на здравоохранение (в процентах от общих расходов на здравоохранение) — пятое место (после Саудовской Аравии, Алжира, ОАЭ, Мексики) (см. табл. 4).

В подушевых общих и государственных расходах на здравоохранение (в международных долларах) Россия занимает четвертое место (после Катара, ОАЭ, Кувейта) (см. табл. 5). После реализации национального проекта «Здоровье» Россия, по всей видимости, выйдет в лидеры в этой группе стран по расходам на здравоохранение.

Интересно сопоставить российский проект с аналогичными инициативами в других странах — экспортерах нефти. Наиболее содержательными и масштабными нам представляются проекты, реализуемые в Нигерии и Венесуэле. Интересно это и тем, что Нигерия по количеству жителей (около 130 млн человек) сопоставима с Россией, а Венесуэла практически строит социалистическую модель системы здравоохранения.

Таблица 4

Расходы на здравоохранение стран — экспортеров нефти

Таблица 5

Расходы на здравоохранение стран—экспортеров нефти

Целью национальной политики здравоохранения в Нигерии является создание системы всеобъемлющей медицинской помощи, основанной на первичной медико-санитарной помощи, которая обеспечивает охрану и укрепление здоровья, профилактику заболеваний, способствует восстановлению здоровья и реабилитацию для всех жителей страны в рамках имеющихся ресурсов.

Службы здравоохранения, основанные на первичной медико-санитарной помощи, должны предусматривать: санитарное просвещение касательно насущных проблем здравоохранения и методов их предупреждения и решения; обеспечение здоровыми пищевыми продуктами; охрана здоровья матери и ребенка, что предусматривает, в частности, планирование семьи; иммунизацию против основных инфекционных заболеваний; профилактику и борьбу с локальными эндемичными и эпидемическими заболеваниями; обеспечение основными лекарственными средствами и оборудованием.

Система здравоохранения включает медицинскую помощь трех уровней: первичная медико-санитарная помощь, вторичная медицинская помощь и третичная медицинская помощь.

Медико-санитарная помощь на первичном уровне в основном является обязанностью местных органов власти, пользующихся поддержкой министерств здравоохранения штатов. Частные врачи также обеспечивают медицинскую помощь на этом уровне.

Вторичная, специализированная медицинская помощь — к которой причисляется общая терапевтическая, хирургическая, педиатрическая помощь, а также коммунальные службы, — охватывает пациентов, направляемых с первого уровня; эту помощь оказывают в амбулаторных и стационарных отделениях больниц. Данный вид помощи пациенты получают на районном, областном и зональном уровнях штатов. Кроме того, обеспечиваются соответствующие вспомогательные службы: лабораторная, диагностическая, банк крови, реабилитация, физиотерапия.

Третичная медицинская помощь — высокоспециализированная. Ее можно получить в учебных и других специализированных больницах. К этому уровню относятся: ортопедия, офтальмология, материнство и педиатрия. Особое внимание уделяется равномерному территориальному распределению таких больниц. Учреждения третичной медицинской помощи имеют вспомогательные службы для направления пациентов на дополнительную консультацию.

Органы власти Федерации работают в тесном контакте с добровольными агентствами, частными врачами и другими неправительственными организациями.

Нигерия разрешила проблему иммунизации против полиомиелита. ВОЗ объявила страну свободной от полиомиелита. Правительство разработало и ввело в практику схемы партнерства общественного и частного секторов здравоохранения.

В стране с 2005 года вступил в силу закон о медицинском страховании. В настоящее время в системе страхования аккредитовано 1 880 учреждений здравоохранения первичной медицинской помощи и 3 400 учреждений, оказывающих специализированную медицинскую помощь. Также аккредитовано 20 медицинских организаций, оплачивающих медицинскую помощь в соответствии с ее качеством и объемами. Медицинское страхование финансируется правительством и выплатами работающих застрахованных. До введения медицинского страхования только 35% населения страны имели возможность получить первичную медицинскую помощь.

Федеральное правительство выделило средства для строительства и технического оснащения 150 современных центров первичной медицинской помощи, а также на реконструкцию и технологическое перевооружение 200 центров вторичной медицинской помощи.

Из фонда президентских инициатив выделены средства на проект по реализации Целей развития тысячелетия. В проект вошли 14 федеральных центров, оказывающих помощь детям и матерям. Ожидается, что реализация проекта позволит к 2015 году сократить младенческую смертность на 60% и материнскую на 70%.

В Венесуэле, как полагают национальные эксперты, большинство проблем здравоохранения связано не столько с экономическими факторами, сколько с организацией медицинской помощи в общинах. Это мнение основывается на успешном опыте Программы Баррио Адентро, направленной на развитие здравоохранения в рамках общины. По инициативе правительства в Венесуэлу приглашены кубинские врачи, которые лечат пациентов, участвуют в подготовке медицинских кадров и живут вместе с беднейшими жителями в общинах. Кубинские врачи работают в клиниках первичной помощи в сотрудничестве с местными добровольцами. По данным Министерства здравоохранения и социального развития Венесуэлы, после принятия программы Баррио Адентро число кубинских врачей в Венесуэле достигло 13 тыс., оказываемая ими медицинская помощь доступна для 17 млн венесуэльцев (2/3 населения страны).

Ежедневно врач принимает около 50 пациентов. Врачи ходят на вызовы семь раз в неделю. Иногда один врач остается в клинике, другой ходит по вызовам. Правительство платит врачам стипендию размером 250 долл. в месяц, а город высылает им корзины продуктов. Лекарства — примерно 103 наименования для лечения 95% наиболее распространенных заболеваний в Венесуэле — поступают с Кубы. Все это позволило беднейшим жителям впервые получить доступ к медицинским службам. В рамках программы создаются местные комитеты здравоохранения из представителей населения, которые наблюдают за работой клиник, финансируемых правительством. Программа Баррио Адентро привлекает пациентов в качестве партнеров в оказании медицинской помощи.

Программа отражает общую политику правительства Венесуэлы, направленную на изменение культуры медицинского обслуживания, на переход от медицинской помощи к социальной медицине с привлечением населения. Новая конституция, одобренная референдумом и принятая в 2000 году, гарантирует всем гражданам право на здоровье. Система здравоохранения Венесуэлы состоит из общественного и частного секторов, и правительство намерено сохранить эту смешанную модель.

До реализации Программы цены на специализированную медицинскую помощь для простого населения были недоступны. Так, стоимость хирургических операций доходила до 2 500 долл., а стоимость консультации составляла 35—70 долл. Теперь программа Баррио Адентро предоставляет ряд этих услуг бесплатно. Министерство здравоохранения и социального развития планирует также создать сеть учреждений первичной помощи, которые будут включать народные больницы, народные клиники и народные кабинеты врача, заменив существующий перечень больниц и клиник разнообразного подчинения и доступа. Уже открыто шесть народных клиник из запланированных 417.

Министерство здравоохранения и социального развития заявляет, что на сегодняшний день более 11 тыс. жизней было спасено с помощью программы Баррио Адентро. Наличие клиник в общинах приближает первичную помощь к людям, которые во многих случаях привыкли жить без медицинской помощи.

Хотя правительство, вероятно, будет и в ближайшем будущем продолжать свой обмен с Кубой по принципу «нефть на специалистов», координаторы программы Баррио Адентро признают, что успешная система здравоохранения должна главным образом полагаться на венесуэльских работников здравоохранения, и они закладывают фундамент для этого перехода. Правительство Венесуэлы помогает жителям общины поступать в медицинские школы и возвращаться на работу в свою общину. Первая группа из 250 венесуэльских студентов совсем недавно окончила медицинскую школу на Кубе. Еще 1 000 студентов проходят обучение. Программа Баррио Адентро требует значительных социальных расходов. Министерство здравоохранения оценивает стоимость медицинского обслуживания в 1,5 млрд долл.

В 2006 году правительство Венесуэлы начало реализацию проекта по первичной помощи для бездомных, наркоманов и индивидуумов, относящихся к группе риска. Этот проект входит как составная часть в «Негра Ипполита», социальную программу помощи венесуэльцам, находящимся в бедственном положении. В соответствии с этим проектом для лечения приблизительно 1 400 человек, находящихся под наблюдением миссии «Негра Ипполита», выделено более 150 тыс. долл. Лица, проходящие реабилитацию, пройдут общий медицинский осмотр, лабораторные и иммунологические исследования, они будут обследованы в отделениях гинекологии, акушерства, психологии и др., обеспечены необходимыми лекарствами. Кроме того, участники получат консультации по вопросам контрацепции и сексуального поведения. Пациенты с положительными результатами исследований на туберкулез, ВИЧ и СПИД получат бесплатные лекарства и лечение.

Миссия «Негра Ипполита», названная в честь кормилицы героя независимости Венесуэлы Симона Боливара, была создана 23 января 2006 года для оказания медицинской помощи наиболее уязвимым слоям населения Венесуэлы. Она охватывает четыре основные области, это профилактика, первичная помощь, центры реабилитации и вывоз мусора.

В общинах по всей стране было создано 3 800 комитетов социальной защиты. Эти комитеты будут работать совместно с недавно сформированными 10 700 общинными советами, спонсируемыми государством. Правительство уже начало обеспечивать бездомных продуктами, одеждой и лекарствами. В работе Миссии помогают 207 уличных агитаторов, которые когда-то сами было бездомными. Открыто несколько реабилитационных центров.

Предполагается, что к 2007 году в Венесуэле не будет ни одного бездомного, все граждане страны будут иметь семью, учиться и работать. «Негра Ипполита» является одной из 14 социальных программ или «миссий», как их называют в Венесуэле, созданных правительством Венесуэлы. Недавно правительство Венесуэлы заявило, что в этом году оно выделило на работу миссий 4,5 млрд долл. Средства в бюджет миссий поступают от государственной нефтяной компании PDVSA и через Национальный фонд развития (FONDEN).

Подводя итог, можно сказать, что правительства Нигерии и Венесуэлы целенаправленно используют доходы от продажи нефти для интенсивного развития инфраструктуры здравоохранения, делая основной акцент на первичную медицинскую помощь, но не оставляя без внимания вторичный и третичный уровни.

Крупнейшие страны мира

Геополитическое положение России и большая численность населения создают в нашей стране макроусловия для развития здравоохранения, близкие к таким странам, как Индия и Китай.

Численность сельских жителей в Китае составляет 900 млн человек, более 700 млн из них живут в плохих условиях. Именно поэтому Китай уделяет столь большое внимание развитию сельского здравоохранения. В 2003 году Китай приступил к формированию системы кооперативной медицинской помощи в ряде провинций на экспериментальной основе, к 2005 году эта программа охватила 671 округ с общей численностью сельского населения 177 млн человек. В 2006 году правительство решило удвоить пособия каждому сельскому жителю, участвующему в новой кооперативной программе. В соответствии с новой политикой, каждый сельчанин будет ежегодно вносить на свой персональный счет 1,25 долл. США на медицинскую помощь, а правительство будет добавлять к этому еще 5 долл. Кроме того, правительство будет оплачивать примерно 65% его медицинских расходов в год.

Министерство финансов объявило, что правительство увеличит субсидии на сельское здравоохранение примерно до 500 млн долл. Планируется к 2008 году охватить новой программой и субсидиями на развитие здравоохранения все сельские районы.

В настоящее время Министерство здравоохранения Китая проводит оценку пилотных проектов новой системы медицинской помощи для улучшения здоровья сельских жителей. Оценка проводится в 29 сельских провинциях, которые первыми реализовали новую систему медицинской помощи в 2003 году. Группа экспертов проводит персональные интервью с сельскими жителями. Предполагается суммировать накопленный опыт и найти решения, отвечающие интересам населения.

Правительство Индии развивает три направления в здравоохранении: сельское здравоохранение, общественную систему здравоохранения и медицинский туризм. Заявлено о намерении увеличить финансирование на развитие системы здравоохранения в сельской местности на 20%, доведя его до 82 млрд рупий (1,8 млрд долл. США).

Начата также реализация программы по укреплению общественной системы здравоохранения в стране. Частный сектор здравоохранения в Индии — доминирующий поставщик медицинских услуг, он имеет не очень хорошую репутацию. Известны случаи неэтичной практики, включая взятки за направление на консультацию к специалистам и диагностическое обследование.

Правительством создается Фонд общественного здравоохранения, который будет включать в себя 5—7 высококлассных учреждений общественного здравоохранения для подготовки нескольких тысяч специалистов разного профиля в год для работы в общественном и частном секторах. Большое внимание будет также уделяться активизации научных исследований. Стоимость этого проекта оценивается приблизительно в 100—150 млн долл. в течение пяти-семи лет.

Еще одним направлением становится развитие медицинского туризма. С 2005 года Индия стала выдавать медицинские визы и, по расчетам, медицинский туризм может к 2012 году принести в экономику страны два миллиарда долларов. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что число иностранцев, посещающих Индию для лечения, будет ежегодно увеличиваться на 15%.

Как видим, общим направлением для Китая и Индии является развитие сельского здравоохранения. Но направления развития разные. В Китае — это акцент на софинансирование населения, в Индии — только бюджетные деньги и усиление роли государственного здравоохранения.