Перевернутая пирамида

Система медицинского обслуживания — сложная структура с большим числом уровней, на каждом из которых решаются свои, строго определенные задачи. Уровень, лежащий в основании такой пирамиды, — это так называемая доврачебная медицинская помощь. Ее оказывают люди, получившие среднее медицинское образование, — сестры и фельдшеры медицинских пунктов при заводах, фермах, школах и т. п. В случае если интеллектуальный, технический, экономический потенциал этого уровня оказывается недостаточным, привлекаются ресурсы следующего за ним уровня так называемой первичной врачебной помощи, которую оказывают врачи общей практики. Они проходят подготовку по соответствующим программам, что позволяет им успешно справляться с несложными, часто встречающимися заболеваниями. Следующий уровень — специализированная медицинская помощь. Ее оказывают врачи «узких» специальностей, владеющие навыками лечения редко встречающихся, нетипично протекающих заболеваний. Ресурсы этого уровня могут быть сосредоточены в лечебных учреждениях как амбулаторного, так и госпитального типа. Последний уровень — это так называемая медицина высоких технологий, занимающаяся пересадкой органов, лечением бесплодия методом оплодотворения в пробирке, манипуляциями с ДНК и т. п.

Чтобы перевязать порезанный палец, обработать нетяжелый ожог, измерить окружность живота беременной женщины, взвесить новорожденного, достаточно ресурсов уровня доврачебной медицинской помощи. Но перевязывать палец приходится гораздо чаще, чем лечить переставшую функционировать почку, поэтому потребность в простых услугах на несколько порядков выше, чем высокотехнологичных, таких как пересадка этой самой почки. А значит и потребность в медицинских сестрах, фельдшерах и врачах общей практики много выше, чем во врачах, прошедших специализированную подготовку.

В 60-е годы прошлого века ученые стали активно интересоваться вопросом, как здоровье общества связано с устройством системы медицинской помощи. Оказалось, что зависимость очень сильная. Например, показатели здоровья и удовлетворенность граждан медицинским обслуживанием высоки в странах, где хорошо развит институт первичной медицинской помощи, и значительно ниже там, где он развит недостаточно. При этом средств на здравоохранение (в пересчете на одного гражданина) государства, относящиеся к первой группе (Великобритания, Финляндия), расходуют, как правило, много меньше, чем входящие во вторую (США, Германия)^[1].

Исследование, проведенное в разных штатах США, показало, что там, где врачи первичной помощи более доступны, ниже показатели общей и младенческой смертности (для случая врачей-специалистов такая зависимость не прослеживается)^[2]. Для десяти развитых стран (США, Канада, Австралия и семь государств Европы) выявлена прямая зависимость между уровнем первичной медицинской помощи и общим состоянием здоровья населения, а также таким показателем, как удовлетворенность граждан медицинским обслуживанием, отнесенная к уровню затрат на одного человека^[3].

Кого и как готовим

Прежде чем продолжить разговор о системе медицинского обслуживания, необходимо сказать несколько слов о людях, в ней работающих, точнее об их подготовке. В медицине существует такое понятие, как объем компетенции специалиста. Это формальный перечень заболеваний, которые врач должен уметь лечить. Для невропатолога это заболевания нервной системы, эндокринолога — все болезни, связанные с нарушением гормональной регуляции, и т. д. В медицинском институте будущие врачи получают примерно одинаковый базовый уровень подготовки. Но чтобы иметь право заниматься самостоятельной врачебной практикой, одного диплома мало — необходимо еще пройти дополнительное последипломное обучение по выбранной специальности. Оно основывается, как в любой другой области знания, на принципе от простого к сложному.

Существуют две методики последипломной подготовки врачей — их условно можно назвать «вертикальная» и «горизонтальная». Традиционной для отечественных медицинских вузов всегда была первая. Врача учат лечить заболевания одной системы органов — сначала простые, потом все более сложные. Завершается подготовка освоением диагностики и лечения так называемых казуистических, т. е. редко встречающихся заболеваний. Уровень квалификации врача определяется его способностью диагностировать и лечить именно такие заболевания одной системы органов. При этом он может иметь очень смутное представление о банальных заболеваниях другой системы. Что само по себе не беда, если общество располагает достаточным числом врачей, умеющих лечить часто встречающиеся простые заболевания любой системы.

Откуда их взять? Можно, к примеру, выпускать много узких специалистов. На практике это приведет, во-первых, к необходимости содержать существенно большую, чем нынешняя, армию врачей, а во-вторых, к отказу от синтетического или интегративного подхода к лечению пациента. Коллективу узких специалистов, даже высококвалифицированных, никогда не разобраться во всей сложности взаимосвязанных патологических процессов, протекающих в человеческом организме.

То, что членение медицины на узкие специальности таит немалые опасности, было осознано еще в древности. Гиппократ, по мнению профессора Василия Карпова, автора предисловия к Гиппократову сборнику, придерживался той точки зрения, что «...важно не название болезни, а общее состояние больного, которое должно быть обследовано во всех деталях... Нужно все принять во внимание, взвесить и обсудить — тогда только нужно делать назначения»^[4]. Известный русский религиозный деятель Леонид Чичагов еще в 1891 писал: «Ставя искусство лечить в главнейшую зависимость от подробнейшего изучения анатомии человека, патология и терапия разделились на множество специальных предметов, которые не в состоянии вместить в себя один человеческий ум. Между тем изучение всех этих специальностей необходимо каждому врачу; следовательно, они должны иметь предельный объем и согласоваться в той форме, чтобы врач мог посвящать себя лечению всего человека, как нераздельного целого, а не то, чтобы один изучал болезни глаз, другой — носа, третий — только желудка, четвертый — нервов, пятый — горла и т. д.»^[5].

Подготовка врачей, специализирующихся на лечении распространенных заболеваний всех систем органов, — врачей общей практики (семейных) — должна осуществляться по программе, принципиально отличающейся от программ подготовки врачей-специалистов. В ее основе лежит не «вертикальный», а «горизонтальный» принцип. После освоения простых, часто встречающихся заболеваний одной системы органов врач переходит к другой системе, потом к третьей и т. д. У этого принципа в последнее время появилось много противников, особенно в среде медиков, плохо знакомых с работой врачей общей практики. Их позиция — не может один врач быть одновременно и ортопедом и гинекологом. Однако «горизонтальный» метод давно и с успехом применяется при подготовке не только терапевтов, но и таких специалистов, как онкологи и фтизиатры, имеющих дело с болезнями (раком, туберкулезом), которые поражают все органы.

История вопроса

В дореволюционной России было три друг друга дополняющих системы амбулаторной медицинской помощи: земская, частнопрактикующие врачи и амбулаторные отделения учреждений стационарного типа.

Первая содержалась на средства общины (земства), орган самоуправления которой и определял, какой объем медицинского обслуживания она в состоянии себе позволить. Это могла быть амбулатория с одним фельдшером или больница с большим числом коек и сетью фельдшерских пунктов в деревнях. Земские врачи получали жалование — с пациентов денег они не брали.

В крупных городах основной объем амбулаторной помощи оказывали частнопрактикующие врачи, доходы которых формировались исключительно из гонораров, получаемых от пациентов. Для малообеспеченных слоев услуги такого врача были недоступны. Но, к чести представителей медицинского цеха, достигнув минимального уровня благосостояния, они, как правило, по собственной инициативе начинали вести благотворительный прием.

Система медицинского обслуживания, которая возникла в СССР после революции, была настолько непохожа на все существовавшие ранее, что для нее в международной классификации была выделена самостоятельная рубрика. Она стала называться «системой Семашко» по имени ее создателя, первого наркома здравоохранения СССР. В последние годы существования Союза система амбулаторного медицинского обслуживания уже мало напоминала ту прежнюю, семашкинскую. Ее отличало практически полное игнорирование роли участковых врачей: терапевтов и педиатров. На амбулаторном уровне вместо одного врача общей практики лечением пациента занимался коллектив узких специалистов. Сталкиваясь в основном с простыми случаями, они теряли навыки лечения сложных заболеваний и быстро становились «фрагментами» врача общей практики. Участковый терапевт или педиатр, который должен нести ответственность за больного, от этой ответственности освобождался, так как соответствующие нормативные документы обязывали его направлять практически всех пациентов к узким специалистам. Более того, у пациентов появилась возможность обращаться к специалистам напрямую, без направления участкового врача, что окончательно подорвало авторитет последнего.

В постсоветской России настоящей реструктуризации системы медицинского обслуживания по сути так и не произошло. Она свелась к формальному введению обязательного медицинского страхования и легализации частного медицинского предпринимательства. Поэтому эффективность отечественного здравоохранения продолжает оставаться крайне низкой. К сожалению, нередко приходится слышать, что проблема в недостаточном финансировании, а сама система, унаследованная нами от СССР, чудо как хороша. Первое утверждение безусловно справедливо, чего не скажешь о втором.

От Советского Союза нам досталась явно избыточная и очень ресурсоемкая сеть лечебных учреждений госпитального типа, состояние которых было достаточно плачевным. Проверка, проведенная Министерством здравоохранения СССР в 1989 году, показала, что 20% больниц не имели горячего водоснабжения, а 3% — даже холодного, 17% не отвечали санитарным нормам^[6]. В таких условиях следовало радикально сократить ненужные стационары (коечный фонд)^[7] и за счет высвободившихся средств обеспечить нормальное финансирование оставшихся. Главные же ресурсы — административные, человеческие, экономические — необходимо было направить на развитие первичной медицинской помощи. Справедливости ради надо отметить, что некоторые шаги в этом направлении сделаны были. В частности, Минздрав еще в 1999 году выпустил приказ за номером 463 «Об отраслевой программе "Общая врачебная (семейная) практика"». Однако отсутствие политической воли, системного подхода и последовательности в выполнении решений свели на нет все благие начинания. А в бывших странах соцлагеря, реформирующих свои системы амбулаторной помощи, пошли по пути предоставления экономической самостоятельности врачам общей практики. Но для того, чтобы отдать фонды поликлиник (как это было сделано, например, в Эстонии) в руки врачей, нужно преодолеть сопротивление чиновников, стремящихся контролировать все денежные потоки. В России сделать это так до сих пор и не удалось. Другой пример — сокращение коек. Оно связано с сокращением конкретных больниц с конкретными главными врачами, которые тесно связаны с руководителями местных управлений здравоохранения. Ясно, что последние всячески тормозят этот процесс.

Многие документы, выпущенные Минздравом и касающиеся врачей общей практики, прямо противоречат один другому. К примеру, в приказе о квалификационной характеристике такого врача написано, что он должен лечить и детей и взрослых, но инструкция органа, выдающего медицинские лицензии, предписывает амбулаторным учреждениям обеспечить полное разделение потоков взрослых и детей.

Ключевой проблемой отечественного здравоохранения остается кадровый голод. Налицо массовый отток квалифицированных врачей среднего возраста. При этом молодые специалисты не горят желанием занимать освобождающиеся рабочие места. В сельской местности положение просто катастрофическое. В Оренбургской области не укомплектованы врачами 30% сельских участковых больниц, в Пермской — 19%, в Кировской — 16%^[8]. В Смоленской области 70% сельских врачей — пенсионеры^[9]. По данным за 2001 год в Омской области без единого врача работали 4 участковые больницы и 15 врачебных амбулаторий, а в 40 фельдшерско-акушерских пунктах не было фельдшеров^[10]. В крупных городах дела обстоят несколько лучше, но не намного. Дефицит врачей в городском здравоохранении Москвы составляет 23 тыс. человек, среднего медицинского персонала — 46 тыс. человек^[11].

На 604 тыс. врачей в стране только 56 тыс. участковых^[12], и число их каждый год уменьшается на 1 300—1 400 человек^[13]. А участковых педиатров, работающих на селе, осталось приблизительно 1 000 на всю Россию^[14].

Основная причина оттока кадров — чрезвычайно низкий уровень доходов: 3—6 тыс. рублей в месяц. Бытует мнение, что все проблемы будут решены, если повысить медикам зарплаты в два-три раза. Для сегодняшних врачей это будет, конечно, благо. Но нынешним абитуриентам перспектива долгих семь-восемь лет осваивать профессию, чтобы потом за тяжелую, связанную с огромной ответственностью работу получать пусть даже и три раза по шесть тысяч, не кажется заманчивой. И тем не менее парадоксальным образом конкурс в медицинские учебные заведения остается стабильно высоким. Причин тому много, для нас в данном случае важно то, что подавляющее большинство молодых людей, решивших посвятить себя медицине, никак не связывают свое будущее с карьерой участкового терапевта или педиатра.

Естественное запаздывание

Даже если бы по мановению волшебной палочки карьера врача первичной помощи сделается вдруг необычайно привлекательной, население почувствует это очень нескоро. На должном уровне врач может обслуживать не более 2 000 человек. Следовательно, для 144 млн жителей России необходимо как минимум 72 тыс. участковых терапевтов. Сейчас их, по данным министерства здравоохранения, в два с половиной раза меньше — около 30 тыс. Меж тем все медицинские вузы России ежегодно выпускают около 1 000 врачей общей практики, что только-только покрывает естественную убыль.

Таким образом, для того чтобы довести численность участковых врачей до минимально необходимого уровня лет за десять, нужно увеличить их выпуск приблизительно в пять раз. Но без радикального изменения структуры медицинских вузов, факультеты последипломного образования которых ориентированы в основном на подготовку врачей-специалистов, решить эту и без того неподъемную задачу не удастся. Один из главных вопросов — где взять армию преподавателей, способных готовить врачей общей практики? Профессора гинеколога, к примеру, здесь применить трудно, а чтобы вырастить профессора соответствующего профиля, нужно лет 30. Понятно, что эта проблема не относится к разряду неразрешимых, на первом этапе можно организовать переквалификацию в преподаватели общей врачебной практики профессоров родственных кафедр. Но для этого государство должно активно взяться за реформирование системы медицинского образования, чего пока не наблюдается.

Наступление рынка

До сих пор мы говорили о государственной медицине, но чем дальше, тем большую часть забот о здоровье населения берут на себя негосударственные амбулаторные лечебные учреждения^[15]. Высокая экономическая эффективность медицинской помощи, которая базируется на общей врачебной практике, позволяет им предлагать относительно дешевые, качественные и доступные для широких слоев населения программы. Стоимость годового медицинского обслуживания в частных поликлиниках Москвы и Санкт-Петербурга лежит в пределах 15 000—30 000 рублей. Это сопоставимо с расходами на содержание автомобиля, сотового телефона или на покупку пачки сигарет ежедневно в течение года. Людей, готовых потратить такие деньги на свое здоровье, уже сейчас больше, чем частные поликлиники могут качественно обслужить. Поэтому потребность во врачах общей практики у негосударственного сектора постоянно растет и уже значительно превышает то, что могут обеспечить отечественные вузы. Новые рабочие места занимают наиболее мобильные и инициативные кадры из государственных лечебных учреждений, от чего уровень последних еще более снижается. Это в свою очередь заставляет пациентов обращаться в частные лечебные учреждения. Спрос рождает предложение — будут создаваться новые частные поликлиники, и все больше квалифицированных врачей они будут на себя оттягивать. Пока не видно, что может остановить этот процесс, ведущий к тотальной коммерциализации амбулаторной медицинской помощи.