НЕФОРМАЛЬНЫЕ ПЛАТЕЖИ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В РОССИИ[1]

Реферат

В 2002 году Независимый институт социальной политики (НИСП) провел исследование теневых механизмов оплаты медицинских услуг. Книга с его результатами вышла годом позже. Ее авторы заявляют сразу несколько целей: оценить масштабы неформальных платежей (НП) в зависимости от типа и формы финансирования медицинского учреждения, описать правила и этические нормы, бытующие на рынке неформальных платежей, определить, каково отношение руководящих лиц к практике НП, наконец, оценить возможности контроля рынка НП и его трансформации.

Исследование проводилось в двух регионах: А — «регион-реципиент трансфертов из федерального бюджета с относительно невысоким уровнем среднедушевых доходов и среднероссийским показателем доли городского населения» и В — «регион-донор федерального бюджета с относительно высоким уровнем среднедушевых доходов и высоким удельным весом городского населения». Названия регионов не приводятся, поскольку «предметом изучения явилась распространенность практик, признаваемых незаконными».

Так как, по признанию авторов, массовые опросы населения мало способствуют раскрытию существующих механизмов НП, исследование проводилось методом опроса продавцов на соответствующем рынке (врачей и медсестер) и субъектов управления здравоохранения и его финансирования. Авторы утверждают, что схема интервью, составлена так, чтобы максимально «сохранить лицо» респондента и спровоцировать его на «собственное "мини-исследование"». Это, хотя и затрудняет последующий анализ, позволяет выявить «пространство смыслов» интервьюируемых.

Объясняя природу НП, исследователи указывают, что, хотя конституция и гарантирует бесплатную медицинскую помощь, детального описания конкретных услуг и требований к их качеству в законе нет. Способствует распространению НП и то, что объем государственного финансирования здравоохранения неуклонно падает с 1993 года, а стоимость лечения растет. В этом зазоре между декларациями государства и его возможностями и процветают институты частного финансирования медицинских услуг.

Таких институтов три: добровольное медицинское страхование (ДМС), платные медицинские услуги, регулируемые законодательством, и неформальные платежи из рук в руки.

ДМС, получившее распространение в богатых регионах и крупных городах, все же отстает в своем развитии от рынка платных медицинских услуг. В 2000 году на ДМС население потратило 12,7 млрд рублей, а на платные медицинские услуги — 27,5 млрд.

Платные услуги регулируются «Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», утвержденными постановлением правительства от 13 января 1996 года. Для предоставления таких услуг необходимо специальное разрешение местного органа управления здравоохранением. Цены на них устанавливаются самими медицинскими учреждениями или, реже, муниципальными властями на основании нормативных документов Минздрава.

Платные услуги полностью отсутствуют в скорой помощи и почти полностью — в поликлиниках и сельских больницах. В городских больницах их доля существенно различается в зависимости от отделения. Так, в ортопедических отделениях — в среднем 50% платных больных, в пульмонологических — 15%, а в прочих — всего несколько процентов. В регионе В доля платных больных больше и ассортимент платных услуг шире, чем в А, что, по мнению авторов, есть следствие более высокого уровня платежеспособности населения.

За что платят пациенты? Во-первых, за дополнительные услуги: обследования при получении справок, комфорт, диагностику, основанную на новых технологиях. Во-вторых, за получение медицинской помощи в обход установленного порядка. Так, сельские жители едут в город на платное обследование, хотя по месту жительства могут пройти его бесплатно. В-третьих, за качество обслуживания, поскольку де-факто одна и та же услуга за деньги и бесплатно сегодня предоставляется по-разному. Это касается прежде всего качества лекарств и квалификации врачей.

Исследование показало, что в развитии рынка платных услуг заинтересована прежде всего администрация лечебного учреждения, получающая процент от всякой услуги, оплаченной через кассу. У врачей и медсестер, напротив, такой интерес отсутствует, поскольку, по их мнению, им достается неоправданно малая часть поступающих через этот канал средств.

Один из распространенных видов платной услуги — продажа лекарств пациентам. Поскольку больницы располагают лишь самыми дешевыми и наименее эффективными препаратами, больные и их родственники вынуждены покупать лекарства. Зачастую врачи, предписывая прием того или иного препарата, действуют отнюдь не бескорыстно. Распространенная практика, когда производители и дистрибьюторы лекарств выплачивают врачам комиссионные или когда врачи закупают медикаменты по оптовой цене и перепродают их больным. Аптеки при больницах, как правило, контролируются администрацией последних.

Отдельного внимания заслуживает практика, когда страховая компания предлагает пациенту заключить договор, согласно которому она берет на себя обязательство обеспечивать больного медикаментами во все время лечения. Такая схема применялась в крупной клинической больнице региона А, но в конце концов была запрещена, поскольку страховой назвать ее нельзя — пациент уже лежит в больнице. По сути она являлась завуалированной формой торговли медикаментами.

НП охватывают практически те же сегменты, что и платные услуги. Это повышенный комфорт и уход, обследования в обход установленного порядка и т.п. Неформально оплачиваются незаконные медицинские услуги, например, выдача больничного листа в отсутствие показаний. Кроме того, предприятия готовы платить большие деньги за сокрытие производственного травматизма. Эти деньги проходят через кассу, под видом оплаты лечения, но являются частью неформальной сделки с больничной администрацией.

Врачи рассматривают НП как единственный способ получить достойную оплату за свой высококвалифицированный труд и как источник средств, идущих на приобретение и содержание необходимого оборудования, оплату специальной литературы и поездок на конференции, без чего невозможен профессиональный рост. Исследователи отмечают, что НП — вынужденная практика для большинства врачей.

Со своей стороны, пациенты платят в обход кассы, чтобы получить лучшее обслуживание, попасть к хорошему врачу и в больницу, имеющую высокую репутацию, испытывая необходимость в услуге, которую другим способом получить нельзя.

Ответы респондентов показывают, что НП неравномерно распределяются между лечебными учреждениями разных типов и между отделениями в каждой больнице. В большей степени НП практикуются в крупных многопрофильных госпиталях и в больницах скорой помощи, причем в хирургических отделениях доля бесплатных пациентов ниже, чем в терапевтических. Внутри больниц НП особенно распространены в отделениях хирургии, гинекологии и родовспоможения, проктологии, урологии и венерологии. Значительно меньше их в отделениях экстренной хирургии, не обладающих высокотехнологичным оборудованием, терапевтических, исключая некоторые направления кардиологии, и педиатрических отделениях, в клинических лабораториях.

Готовность платить за хирургическое вмешательство связана, по-видимому, с быстрым, видимым результатом. А, например, оплата за родовспоможение — давняя традиция. Кроме того, как заметил один из респондентов: «если взять гинекологию, роддом, все-таки это контингент пациентов более молодой, и ответственность вмешательства высокая. Что не сделаешь для любимой женщины?».

Традиция оплачивать «постыдные болезни» тоже укоренилась давно. Респонденты признают, что услуги венерологов оплачиваются даже чаще, чем хирургов.

Больше половины опрошенных утверждают, что НП процветают также в специализированных отделениях крупных больниц, прежде всего в отделениях нейрохирургии, сосудистой хирургии и травматологии.

По данным исследователей, распространенность НП в терапии, кардиологии, пульмонологии и педиатрии самая низкая. Чаще всего НП там осуществляются в форме подарков: цветов, конфет, спиртных напитков.

Врачи-терапевты, опрошенные в ходе исследования, склонны объяснять неразвитость НП в своей области тремя причинами: главная из них — низкая платежеспособность пациентов; две другие — традиционно скромные запросы врачей общей практики и их нежелание рисковать. НП в терапевтических отделениях принимают обычно форму спонсорской помощи в виде подарков для отделений и ремонта помещений, что «хорошо укладывается в модель патерналистских ожиданий, которой так часто придерживаются врачи данного профиля». Но постепенно, как показывают интервью, врачи-терапевты высокой квалификации начинают осознавать, какова их истинная цена. Так что время, когда НП расцветут пышным цветом в терапии и педиатрии, не за горами. «Пациенты могут действовать по привычным схемам только потому, что видят — такое поведение возможно. Как только врачи предложат другие нормы, пациентам не останется ничего другого, как им подчиниться».

В поликлиниках НП менее распространены, чем в стационарах. Платежеспособные пациенты предпочитают обращаться в частные учреждения и к знакомым врачам. Более половины больных, прибегающих к услугам государственных поликлиник, — пенсионеры.

Чаще других НП получают хирурги, владеющие уникальными технологиями, опытные врачи высокой квалификации, заведующие отделениями, врачи, имеющие научные степени, те, кто поддерживает хорошие отношения с администрацией, умеют договориться с пациентом или «выбить» из него деньги.

Опрошенные склонны оправдывать практику неформальных платежей, когда речь идет об опытном враче. По их мнению, высокая квалификация, приобретение которой требует значительных усилий, предполагает достойную оплату. К тому же клинические результаты у таких врачей выше.

Молодые врачи в том, что касается НП, оказываются в самых неблагоприятных условиях. Часть из них пытается компенсировать недостаток опыта активным выбиванием денег из пациентов, другие идут по пути повышения своей квалификации. Этой стратегии следует по меньшей мере каждый второй.

Доходы от НП не поддаются точному учету, но ответы респондентов позволяют приблизительно оценить соотношение теневых и легальных доходов. Так, хирурги-монополисты, владеющие уникальными технологиями, нелегально получают 5—10 и более зарплат, заведующие отделениями — 3—4, рядовые хирурги и гинекологи — 2—3. Дополнительный доход врачей других отделений и медсестер составляет от 20 до 200 процентов. В сельских больницах теневые доходы значительно ниже.

Авторы выделяют пять форм НП: плата по тарифу, плата по возможности, поборы, плата по просьбе и плата из благодарности.

Неформальный тариф на медицинскую услугу определяется условиями рынка, с поправкой на уровень больницы, квалификацию врача и стоимость той же услуги, предоставляемой через кассу. Тарифы применяются равно ко всем пациентам. Некоторые врачи устанавливают их в соответствии с собственными представлениями о достойной оплате своего труда. О размерах тарифа пациенты обычно узнают от лечащего врача, медсестры или других пациентов. Судя по интервью, механизм неформальной оплаты по тарифу распространен в регионе А значительно более, чем в В.

Размер НП во многом зависит от платежеспособности пациента. Врач определяет ее в процессе общения и по разного рода косвенным признакам. Такое ценообразование врачи-респонденты признают справедливым.

Именно оплата по возможности превалирует в регионе В.

Поборы — это плата, которую взимают с пациента за предоставление псевдоуслуг. Например, за госпитализацию, когда в больнице есть свободные места.

Оплата по просьбе — такая практика предполагает, что пациенту заранее не объявляют: «Вам придется раскошелиться» или говорят о деньгах, но без уточнения суммы. В ходе лечения или после его завершения врач намекает, а то и прямо говорит о необходимости оплатить услугу. У больного есть возможность уклониться от оплаты, но он, как правило, этого не делает, поскольку заинтересован в сохранении хороших отношений с врачом.

Плата-благодарность — самая распространенная из всех — совершается в той форме, какую выбирает больной. Размеры ее сильно зависят от возможностей пациента. «Одна и та же операция может стоить шоколадину, коробку конфет, бутылку водки или 10 тысяч рублей, например». Зачастую в качестве платы выступает личная услуга врачу.

Авторы отмечают, что НП практикуются во всех медицинских учреждениях, в том числе и частных. Оплата лечения через кассу не гарантирует, что больному не придется платить еще и неформально, например, за услуги, не упомянутые в договоре.

Большинство респондентов на вопрос, подвергается ли пациент, отказавшийся платить, какой-либо дискриминации, ответили отрицательно. В то же время из ответов на другие вопросы следует, что если больной не платит, когда ему прямо указали или намекнули на такую необходимость, он рискует вовсе не попасть в больницу, оказаться в руках хирурга-практиканта, получить устаревший наркоз и т. п.

Исследование показало, что во многих подразделениях неформальные доходы перераспределяются между сотрудниками. Этот процесс может регулироваться заведующим отделением или самими врачами. Главные врачи, по мнению большинства опрошенных, предпочитают не замечать НП, довольствуясь безопасными доходами от платных услуг.

Поскольку НП осуществляются негласно, в одном и том же отделении могут уживаться разные схемы перераспределения доходов. Наиболее распространены две: распределение в соответствии с фиксированной долей каждого и «по возможности».

В первом случае деньги делятся в стабильной пропорции, которая отражает вклад той или иной категории медицинских работников в лечебный процесс. Во втором — суммы, которые передает получатель НП другим сотрудникам, зависят от размера платежа. При этом врач оставляет себе тем больший процент, чем меньше денег ему заплатили. В некоторых отделениях все поступающие НП попадают в общий котел, средства из которого идут на ремонт или покупку оборудования.

Сестры и санитарки часто получают свою долю не деньгами, а услугами больницы, например, госпитализацией родственника.

Главную роль в выборе модели распределения НП играют заведующие отделениями. Они могут своей властью поддержать или разрушить любую из них.

Каждый третий опрошенный утверждал, что НП не распределяются вовсе. Некоторые хирурги не делятся теневыми доходами даже с врачами анестезиологами, поэтому пациентам зачастую приходится по отдельности оплачивать услуги каждого члена операционной бригады. Больше всего такая практика ударяет по доходам медсестер, причем последним запрещено обсуждать и оценивать действия врача. Это иногда приводит к конфликтам, которые, однако, редко выходят за пределы отделения.

Отношению врачей к НП в этом номере «Отечественных записок» посвящена отдельная статья[2] поэтому соответствующий раздел книги мы опускаем и сразу переходим к результатам опросов управленцев, отвечающих за здравоохранение.

Руководители медицинских учреждений и органов, отвечающие за социальную политику, в массе своей признают, что НП — это область, требующая неусыпного контроля. В то же время они высказывают сомнения в осуществимости такого контроля, ссылаясь на слабость законодательной базы и отсутствие заинтересованности со стороны Госдумы и Минздрава.

Авторы отмечают парадоксальный факт, что управленцы всех уровней стремятся делегировать контрольные функции, связанные с НП, на нижний этаж: работники органов управления здравоохранением и страховые компании — главным врачам, а главные врачи — заведующим отделениями.

Многие респонденты сомневаются в способности главных врачей повлиять на ситуацию, поскольку искоренение НП им невыгодно: во-первых, информация о теневых доходах подчиненных — это инструмент управления, а во-вторых, начав бороться с НП, они рискуют лишиться лучших специалистов.

И все же некоторые управленцы последовательно борются с НП. К таковым в первую очередь относятся руководители частных клиник.

Проведенное исследование позволяет выделить несколько моделей контроля за НП.

Наименее затратная и наиболее распространенная — выборочный контроль по официальным сигналам. Он сводится к принятию соответствующих мер, в случае поступления официального заявления о факте НП. Такой контроль неэффективен, поскольку заставляет только тщательнее прятать концы в воду.

Выборочный контроль по неофициальным сигналам — это инструмент борьбы главным образом с врачами-вымогателями. Как правило, нарушителя предупреждают и, если он не отказывается от порочной практики, увольняют. Жесткость принимаемых мер зависит от репутации вымогателя, его квалификации и материального положения.

Широкий жесткий контроль с использованием финансовых рычагов. Он практикуется в основном в частных клиниках. В бюджетных учреждениях такой контроль — явление редкое.

Интересно, что опрошенные главврачи — сторонники жесткого контроля — предпочитают не прибегать к прямым методам такого контроля. «Я не могу говорить врачам прямо — вы нечисты на руку. Я не следователь, чтобы повторять: «Вы, Мария Ивановна, неправильно себя ведете!». Я этой Марии Ивановне создаю совершенно другие условия работы, повышаю контроль за ее действиями. Я проверяю режим ее работы, когда пришла, когда ушла, как выполняет функции врачебной должности. То есть обращаю на нее свое пристальное внимание. И человек понимает, как это ни странно, хорошо понимает, что это значит. Такую же технику я применяю для целого подразделения».

Косвенный контроль — это создание (речь идет в основном о частных клиниках) таких условий труда, при которых страх увольнения перевешивает желание получать НП. Показательно, что если даже врач проштрафился, руководитель, как правило, не спешит его увольнять. «К чему выгонять хорошего сотрудника? Ведь кадры — это все. Он просто получит такую зарплату, что не сможет прокормить свою семью».

Многие руководители считают, что искоренению НП способствует развитие системы платных услуг

Наконец, корпоративный контроль осуществляется коллегами, заинтересованными в справедливом распределении благ.

Подводя итоги, авторы констатируют, что администраторы всех уровней оказались не готовы к борьбе с НП. Отсутствует единый подход, никто не хочет брать на себя ответственность, любые действия носят хаотичный характер. Фактически власти отдали все на откуп заведующим отделениями, которые выросли из врачебной среды и не стремятся искать выход из этого тупика. В таких условиях масштабы НП, видимо, будут только расти, вместе с ростом благосостояния населения. И этот сценарий практически всех устраивает.

Основной задачей исследования, как пишут авторы, была оценка последствий легализации НП: как в этом случае изменится доступность лечения? Удастся ли заместить формальными институтами институт НП? Подавляющее большинство респондентов на вопрос: «Поддерживаете ли вы идею легализации НП?» — ответили утвердительно. Исключение составили отдельные администраторы, отвечающие за социальную политику.

Врачи, которые не слишком избалованы НП, рассматривают их легализацию как реальный способ повысить свои доходы и принимают ее без оговорок. Те же, кто систематически получает неформальные доходы, тоже выступают за легализацию, но такую, которая не приведет к существенному снижению их заработков.

И почти все считают необходимым ввести дифференцированную оплату для разных слоев населения. Идею сделать платными все виды медицинских услуг и для всех не поддерживает практически никто.

На основании данных, полученных в ходе исследования, авторы делают вывод, что увеличение бюджетного финансирования здравоохранения, такое, которое может осилить государство, само по себе вряд ли повлияет на рынок НП. Если будут сохранены существующие механизмы регулирования, он продолжит рост, который будет сопровождаться усилением зависимости качества лечения от социальной принадлежности пациента.

Легализация в той или иной форме платежей за лечение сделает медицинскую помощь малодоступной для беднейших слоев населения. При этом масштаб замещения неформальных платежей формальными будет определяться тем, какой окажется доля платных медицинских услуг и какая часть доходов достанется врачам. Легальные заработки медработников вырастут, поэтому потребность в НП у тех, кто ранее получал их эпизодически, упадет. Те же, кому они поступали регулярно, будут стараться их сохранить.

Если бесплатной медицина останется только для части населения, а другая часть будет платить, следует ожидать сокращения НП во второй группе. Однако наличие в одной больнице платной и бесплатной помощи заставит медицинских работников снижать качество последней и подталкивать бесплатных больных к НП.

Правда, платные и бесплатные услуги можно предоставлять в разных лечебных учреждениях, но тогда разрыв между больницами «для бедных» и «для богатых» будет неизбежно расти.

Авторы отмечают, что все рассмотренные варианты легализации платежей с большой вероятностью приведут к негативным социально-экономическим и политическим последствиям, равно как и сохранение status quo.

Результаты исследования позволяют сформулировать некоторые рекомендации.

Легализация НП не решит проблемы финансовой необеспеченности государственных гарантий в здравоохранении и замещения государственного финансирования неформальными платежами. За отсутствием всеохватного решения, нужно избрать меньшее зло. Таким меньшим злом авторы считают, во-первых, установление баланса государственного финансирования с частью конституционных гарантий, а именно, с программой обязательного медицинского страхования (ОМС), а во-вторых, уточнение существующих гарантий в системе ОМС.

Следует максимально конкретизировать обязательства государства по оказанию медицинской помощи в рамках системы ОМС. При каждом конкретном заболевании нужно установить состав, объемы услуг и лекарственного обеспечения, гарантированные государством. Эти объемы должны соответствовать реальному финансированию.

Гарантии бесплатного лечения сверх программы ОМС пересматривать нецелесообразно. Такое лечение наверняка не будет обеспечено государственными средствами, поэтому предоставляться оно должно за плату или в порядке очереди.

НП неизбежно сохранятся. С ними необходимо и возможно бороться там, где речь идет об услугах, вошедших в пересмотренную программу ОМС.

Бесперспективно бороться с НП, с помощью одних только административных и уголовных мер. На теневой рынок следует влиять косвенно, поощряя легальное предоставление платных услуг и регулируя цены на монопольные технологии. Для этого необходимо внести соответствующие изменения в установленные государством правила, регулирующие ценообразование в системе предоставления платных медицинских услуг.

Николай Бабицкий



[1]Неформальные платежи за медицинскую помощь в России / Авт. колл.: С. В. Шишкин (отв. ред.), Т. В. Богатова, Е. Г. Потапчик, В. А. Чернец, А. Е. Чирикова, Л. С. Шилова. Московский общественный научный фонд, Независимый институт социальной политики. Серия «Научные доклады: независимый экономический анализ». № 142. М.: Транспечать, 2003.

[2] Чирикова А. Отношение врачей к неформальным платежам.