Легкое бремя инвалидности

Третий возраст инвалидности

Чем старше человек, тем больше вероятность того, что он станет инвалидом. Кажется, это столь же естественно, как и увеличение с возрастом уровня смертности. Демографический переход, в процессе которого высокая интенсивность рождаемости и смертности сменяется низкой, приводит, в частности, к старению населения. Россия имеет своеобразную и неуспешную в сравнении со многими странами траекторию этого перехода, особенно в смертности. Однако старение населения — это и ее удел. А старение (даже при фиксированной на нынешнем уровне повозрастной инвалидности) приведет к росту численности инвалидов.

Такова перспектива. Готово ли к этому наше общество? У него, впрочем, уже есть такой опыт: в 90-х годах прошлого века Россия пережила бурный рост инвалидности, и даже не слишком болезненно.

C 1989-го по 2003 год число инвалидов, согласно официальным данным, увеличилось с 4,1 до 10,5 млн человек[1] (в процентном отношении к населению — с 2,8% до 7,5%). Уровень первичной инвалидности взрослых поднялся с 6 до 10 промилле. Одновременно на протяжении 90-х увеличилось число инвалидов более тяжелых степеней. Если считать, что уровень инвалидности характеризует состояние здоровья населения, то обрисованная ситуация вполне вписывается в картину 90-х, в первой половине которых всего за три года (1992–1994) средняя продолжительность жизни в России снизилась на пять лет. На самом деле масштабный рост инвалидности был вызван другими обстоятельствами.

Динамика инвалидности: легализация инвалидности в пенсионных возрастах

Решающие изменения в уровне первичной инвалидности произошли до 1994 года. Если за точку отсчета взять 1989 год, то они завершились к 1993 году, когда численность взрослых, впервые признанных инвалидами, достигла 1,1 млн человек, или 1% взрослого населения. В дальнейшем (кроме скачка в 1995 году, о чем будет сказано позже) уровень первичной инвалидности сильно не менялся и по общим показателям 2003 года примерно соответствует 1993 году.

По логике вещей, первичная инвалидность — единственный источник пополнения численности официально зарегистрированных инвалидов. Однако формы государственной статистической отчетности разработаны так, что связь эта прослеживается плохо. Неудивительно поэтому, что изменения в численности «инвалидов-первичников» не соответствовали динамике общей численности инвалидов в 1990-х. Основной прирост общей численности инвалидов пришелся на 1995 и 1997 годы — по 1,6 млн человек каждый год. Еще 1,2 млн добавилось в 1998 году. Суммарный прирост — 4,4 млн — превышает численность инвалидов на начало 1991 года. Объясняется взрывной характер роста инвалидности введением в 1995 году новых рубрик в госотчетность по пенсиям. В 1995 году участники Великой Отечественной войны получили право на два вида выплат — пенсию по старости и пенсию по инвалидности. В 1997 году стали учитываться пенсионеры по старости, имеющие инвалидность, но не получающие пенсию по инвалидности. До введения этих двух рубрик большинство инвалидов, проходящих по ним, уже имели инвалидность, но не фиксировались статистикой. Следовательно, резкий рост числа инвалидов отражает в основном сдвиги в полноте их статистического учета. Поскольку новые рубрики относятся к инвалидам пенсионного возраста, со времени их введения начался статистический учет численности инвалидов третьего возраста (т. е. возраста с момента выхода на пенсию)[2].

Напротив, статистический учет лиц третьего возраста, впервые признанных инвалидами, существовал с советского времени, однако численность их была весьма мала. Положение стало меняться с середины 1980-х. Собственно, благодаря увеличению потока населения пенсионного возраста в 1990–1993 годах и наблюдался взрывной рост первичной инвалидности взрослых. Следовательно, хотя формально статистический учет этой категории инвалидов-первичников был введен давно, само явление первичной инвалидности среди пенсионеров по старости возникло около 1990 года.

Резкие изменения в уровне инвалидности пришлись на 1985 и 1995 годы не случайно — рост инвалидности отмечался и вокруг 1975 года. Это годы «круглых» юбилеев победы в Великой Отечественной войне. И каждый раз к этим датам руководство государства расширяло возможности социальной защиты ветеранов, ставшими инвалидами. Меры касались пенсий, надбавок, пособий и льгот. Стал решающим с точки зрения статистики первичной инвалидности 1985 год потому, в частности, что последние когорты успевших повоевать перешагнули пенсионный рубеж. Поскольку в то время инвалидность определялась как частичная или полная утрата трудоспособности, то получить ее могли только лица трудоспособного возраста. Вступление ветеранских поколений в пенсионный возраст де-факто ревизовало этот критерий инвалидности[3].

В наследство от советской эпохи Россия получила обширный список льгот для инвалидов. Список был стратифицирован. В годы «демократизации» некоторые льготы для ветеранов войны были распространены на «простых» инвалидов, в том числе и пенсионного возраста. Важную роль сыграла, например, возросшая доступность льгот на оплату резко подорожавших лекарств. Именно ради этих льгот многие стали стремиться получить инвалидность. Это не значит, что инвалидность начали получать «фиктивные» инвалиды (такие случаи были всегда). Это значит, что у многих «настоящих» инвалидов раньше не было стимула для оформления инвалидности. С точки зрения статистики, «стимулирование» 1990-х способствовало улучшению выявляемости инвалидов, особенно в старших возрастах. С принятием в конце 1995 года Закона о социальной защите инвалидов прежний критерий (потеря трудоспособности) был заменен на новый (ограничение жизнедеятельности и необходимость социальной защиты). Таким образом, сложившаяся к тому моменту практика получила законодательное оформление.

Примеры такого рода можно найти и в странах с иным уровнем и качеством жизни. Так, результаты исследования, проведенного в 20 странах Организацией экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), говорят о том, что там, где выше и доступней выплаты и льготы, как правило, выше и коэффициенты инвалидности[4].

Конечно, в России выплаты не слишком высоки, но со времен РСФСР для инвалидов существует система льгот во всех жизненно важных областях здравоохранения, социального обеспечения, реабилитации и занятости. Наличие такой системы — один из критериев, по которым, согласно международным стандартам, разработанным ООН, оценивается социальная политика страны в отношении инвалидов. Формально на фоне других стран Россия выглядит здесь одной из лучших. Однако льготы и компенсации никогда не были привязаны у нас к реальным нуждам и доходам инвалида или его семьи[5]. По сути, они относятся к универсальным инструментам социальной защиты, хотя доступ к ним лежит через специфическое условие — инвалидность.

Особенности инвалидности третьего возраста: инвалиды и неинвалиды

Инвалидность — категория относительная, поскольку определяется отклонениями от некой нормы («жизнедеятельности» — теперь, «способности к труду» — до 1995 года), которая, в свою очередь, тоже относительна — в частности, она зависит от возраста человека. Логично поэтому сопоставить некоторые характеристики инвалидов и неинвалидов разных возрастов, но нынешняя государственная статистика не дает такой возможности. Выявить лиц, имеющих справку об инвалидности, можно только из обследований населения. НОБУС[6] — одно из самых представительных среди них.

Сравним неинвалидов и инвалидов по их образовательному статусу. Для этого возьмем соотношение, которое указывает, во сколько раз среди них выше/ниже доля лиц, например, с высшим образованием, и рассмотрим, как оно меняется с возрастом. Крайние градации уровня образования (см. рис. 1) наиболее емко характеризуют суть различий как между инвалидами и неинвалидами, так и меж ду молодыми и пожилыми инвалидами. До 35 лет среди неинвалидов почти нет лиц с начальным образованием и ниже, а среди инвалидов — таких около 15%. Соответственно, обратная ситуация с высшим образованием. Доля инвалидов такого статуса в два-три раза ниже. Эти различия нивелируются с возрастом, и после 60 лет среди инвалидов доля лиц с высшим образованием больше, а доля лиц с начальным образованием — меньше, чем среди неинвалидов.

Нечто подобное происходит и с брачным статусом.

Различия между неинвалидами и инвалидами по доле никогда не состоявших в браке, разведенных и вдовых максимальны в молодых возрастах, но выравниваются в послепенсионных.

Из исследований смертности хорошо известна «защитная» функция высокого образовательного ценза и брачного статуса. В России разрыв в уровне продолжительности жизни между группами людей с разным образованием довольно велик[7]. Поэтому, несмотря на отсутствие данных, можно полагать, что в третьем возрасте смертность среди инвалидов не выше, чем среди неинвалидов.

Возьмем теперь территориальную дифференциацию смертности и сравним ее с территориальной дифференциацией первичной инвалидности. По идее первичная инвалидность как индикатор нездоровья населения должна быть прямо связана со смертностью: чем выше уровень инвалидности, тем выше уровень смертности[8]. Соответственно, уровень первичной инвалидности в регионах с высокой смертностью должен быть высоким, а в регионах с низкой смертностью — низким.

В табл. 1 приведены коэффициенты линейной корреляции для стандартизованных коэффициентов смертности и первичной инвалидности по одноименным классам причин заболеваний (с разбивкой по возрасту). В младшей группе трудоспособных возрастов корреляция, как и предполагалось, носит прямой характер (чем выше первичная инвалидность, тем выше и смертность), в средней (предпенсионной) — корреляция исчезает, а в старшей — снова появляется, но с обратным знаком.

Кроме того, анализ территориальной дифференциации инвалидности в пенсионных возрастах показывает, что ее уровень выше в районах с развитой инфраструктурой. Поскольку высокий уровень инвалидности среди пенсионеров встречается там, где дольше живут и где жить удобнее, можно предположить, что инвалидность в третьем возрасте — что-то вроде индикатора социального благополучия.

Таким образом, если раннюю инвалидность можно рассматривать, с одной стороны, как причину, а с другой — как признак социального неблагополучия, то в конкретных условиях России 1990-х — начала 2000-х годов получение статуса инвалида после выхода на пенсию — скорее проявление адаптивного поведения[9]. Помимо приведенных здесь данных можно сослаться также на различия в структуре причин первичной инвалидности в молодых и пожилых возрастах. У молодых заметную роль играют причины, прямо или косвенно связанные с недостатками адаптации и с тяжелыми условиями жизни и труда: психические расстройства, заболевания нервной системы, травмы и туберкулез (49% в совокупности). С возрастом их вытесняют болезни системы кровообращения и новообразования, на долю которых суммарно приходится свыше 80%, т. е. хронические заболевания, «нормальные» для третьего возраста.

Конечно, предположение о том, что уровень инвалидности среди пенсионеров по старости можно рассматривать как индикатор социального благополучия, звучит чересчур прямолинейно. Буквально так же, как в «логике социального государства»: «Известно, что стимулы влияют на поведение людей, или, попросту говоря, люди делают то, за что им платят. Если в стране платят за бедность, болезни и старость, то население через некоторое время станет бедным, больным и старым»[10]. Действительно, если в допенсионных возрастах инвалид — это менее образованный, менее обеспеченный, социально более неблагополучный человек в сравнении с неинвалидами, то пожилой инвалид отличается от пожилого неинвалида порой лишь тем, что оформил инвалидность. Известны примеры «морального соблазна», когда некоторые из стран столкнулись с ростом инвалидности просто потому, что «контракт по инвалидности» стал выгоднее других «социальных контрактов». Классическим случаем являются Нидерланды, где после 1974 года многие люди предпочли статус инвалида статусу безработного, и уровень инвалидности сразу стал рекордно высоким для Европы[11]. Но есть и очевидная разница между Нидерландами и Россией. В первом случае данная ситуация сложилась благодаря заботе о социальных гарантиях, во втором — как результат безразличия и пренебрежения. В первом случае действие происходит в благополучной стране с высоким уровнем и качеством жизни, во втором — в стране, где население не живет, а пытается выжить, и, судя по показателям смертности, не слишком успешно.

Возраст инвалидизации

Из повозрастных сопоставлений получается, что в старших возрастах социальные различия между инвалидами и остальным населением исчезают. Особенно важен в этом отношении уровень образования, который — в отсутствие надежных сведений о доходах населения — наиболее точно отражает социальное положение индивида.

Неоднозначность интерпретации заставляет задуматься над тем, существует ли некий возраст всеобщей инвалидизации, достигнув которого, человек может быть признан инвалидом по принятым критериям и сложившейся практике ра боты медико-социальной экспертизы (МСЭ). Иначе говоря, предположим, что существует некое пороговое состояние здоровья, когда жизнедеятельность человека любого возраста ограничена или нарушена. Этот порог может варьироваться в соответствии с другими признаками (например, по полу) и зависеть от условий жизни в конкретной местности и в данное время (например, в одних странах или городах «колясочники» могут самостоятельно пользоваться общественным транспортом и попадать в любые присутственные места, а в других — нет). И если существует такой порог здоровья для индивида, то для популяции может существовать и такой возраст.

Обратимся (на материалах основного этапа обследования НОБУС) к тому, как население оценивает свое здоровье. Шкала самооценки здоровья имеет пять градаций: очень хорошее — хорошее — удовлетворительное — плохое — очень плохое. Приведенная на рис. 2 средняя самооценка[12] наиболее высока у детей и молодежи, что вполне ожидаемо. В этих возрастах разница между инвалидами и неинвалидами составляет одну градацию на пятибалльной шкале, что очень много, так как фактически эта шкала — четырехбалльная: при опросе лишь 2% респондентов расценили свое здоровье как «очень хорошее».

Исходя из того, что а) именно в детских и молодых возрастах, как показали предыдущие сравнения, различия между инвалидами и неинвалидами очевидны и не дают повода для сомнений в том, кто есть кто, и б) у инвалидов этих возрастов здоровье уже неудовлетворительное — средняя самооценка находится посередине между «удовлетворительно» и «плохо», можно было бы принять само оценку здоровья инвалидами этих возрастов за «популяционный рубеж инвалидности». Тогда возраст, после достижения которого средняя самооценка населения становится ниже этого уровня, и есть возраст, когда по критерию здоровья различия между инвалидами и неинвалидами стираются. Таким образом, имеет человек инвалидность или нет, зависит не от того, что его состояние здоровья приводит к ограничениям жизнедеятельности, а от того, обратился ли он в МСЭ.

Исследования в других странах показывают, что некоторые люди не имеют статуса инвалида, хотя по действующим критериям инвалидности ими являются. Среди таких «неофициальных» инвалидов преобладают пожилые люди. По данным из Польши примерно треть таких людей просто не знала, как это сделать[13], но большинство не видело в этом смысла. Думается, во многих регионах России ситуация с информированностью может быть гораздо хуже, чем в Польше.

Кроме информированности, на частоту обращения за инвалидностью влияет доступность службы МСЭ (далеко ли расположена, велика ли очередь и т. п.), а также то, что реальная наполненность мер социальной поддержки инвалидов географически распределена неравномерно.

Итак, если принять эту гипотезу, то в России «инвалидами» становятся в возрастном интервале 65–74 года. Для оценки возможных резервов роста регистрируемой инвалидности возьмем две возрастные группы: 70 лет и старше и 75 лет и старше. Численность населения (по переписи) и численность инвалидов (по оценке[14]) в этих возрастах соответственно: 12,5 и 6,5 млн человек и 3,3 и 2,0 млн человек. Таким образом, потенциальный прирост численности инвалидов — от 4 до 9 млн человек при действующей в современной России системе определения инвалидности.

Альтернативный способ выявления инвалидности — обследования населения с применением батареи вопросов о нарушениях (ограничениях) каких-либо функций, действий, социальных ролей. Инвалидом считается тот, кому трудно выполнять: какие-либо функции (видеть, слышать, говорить, передвигаться и т. п.); действия, необходимые в повседневной жизни (личная гигиена, пользование транспортом и т. п.); социальные роли.

Лица, имеющие трудности с несколькими видами деятельности, или пользующиеся специальными приспособлениями, или нуждающиеся в посторонней помощи для их выполнения, рассматриваются как тяжелые инвалиды.

В большинстве стран Европейского союза, США и Канаде такие обследования — единственный способ что-либо узнать об инвалидах третьего возраста, по скольку бюджетные выплаты им не полагаются и для государственной статистики они невидимы. Уровень инвалидности, выявляемый вопросами-тестами, в этих странах значительно выше, чем в России, во всех возрастах. Наиболее высока доля инвалидов среди населения 65 лет и старше в Канаде — 73%. В Англии — «всего» 40%, но в возрасте 80 лет и старше — 75%. В США в возрасте 65 лет и старше 52% — инвалиды, из них две трети[15] — тяжелой степени.

Разброс в оценках неслучаен. Даже небольшие изменения в постановке вопросов или их последовательности могут привести к значительному (на четверть) изменению доли инвалидов в населении[16]. «Чувствительность» к формулировке — отражение трудноуловимости определения и выявления инвалидности. Грань между плохим состоянием здоровья, повлекшим инвалидность, и тем же состоянием здоровья, не повлекшим инвалидность, особенно тонка в случае легкой степени инвалидности. Неудивительно поэтому, что трудноуловимыми оказываются в первую очередь легкие степени инвалидности[17].

Перспективы: легкое бремя инвалидности?

В свете сказанного может показаться, что Россию ожидает значительный рост инвалидности пожилых. Действительно, такие перспективы есть.

Если вернуться к статистике первичной инвалидности в нашей стране, то мы обнаружим, что среди инвалидов пенсионного возраста доля лиц с самой легкой степенью инвалидности составляет лишь 9%, тогда как с самой тяжелой — 18%, а средней — 73%. Считается, и не без оснований, что из-за ненаполненности льготами инвалидность легкой степени непривлекательна для пенсионеров. Но это лишь возможная причина, которая объясняет, а не отменяет тот факт, что люди с легкой инвалидностью не стремятся ее оформить[18], т. е. недоучитываются.

Разрыв в уровне инвалидности по обращаемости (в России) и по выявляемости (в западных странах), судя по всему, огромный. На это указывает в два-три раза более высокая по сравнению с Россией доля инвалидов среди пенсионеров в развитых странах, притом что самооценка здоровья у населения этих стран гораздо выше. Субъективно население стран Евросоюза в возрасте 65 лет и старше чувствует себя так же, как россияне 25–44 лет (табл. 3), т. е. в среднем «удовлетворительно», в то время как их российские ровесники — «плохо»[19]. Конечно, самооценка здоровья — показатель «самочувствия» в самом широком смысле слова. Она включает многочисленные психологические аспекты и отражает уровень и условия жизни респондента. Наши соотечественники с высоким уровнем достатка чувствуют себя вполне по-европейски, а низкая самооценка здоровья в целом связана с уровнем жизни необеспеченных масс[20]. Но столь широкий спектр измерения не может умалить диагностическую ценность этого показателя. Психологические аспекты, в том числе субъективное ощущение собственного благо получия, — важнейшие факторы риска инвалидности для пожилых[21]. Поэтому представляется, что потенциал роста инвалидности в старших возрастах действительно не мал.

Наконец, есть и привходящие обстоятельства для роста инвалидности. Ситуативно благодаря «умелой» монетизации льгот в начале 2005 года «мы попали в мощный социальный импульс — социальная стратегия людей пенсионного и предпенсионного возрастов будет, видимо, заключаться в том, чтобы при малейших шансах оформить инвалидность и претендовать на получение федеральных льгот. Федеральный центр оставил финансирование льгот инвалидов всех степеней за собой, а в сложившейся ситуации федеральный бюджет дает больше гарантий, чем региональный»[22].

Словом, предпосылки для роста инвалидности в старших возрастах есть, но есть и препятствия.

Для реализации потенциала роста инвалидности в старших возрастах служба медико-социальной экспертизы должна быть способна принять такое значительное количество населения. Но, похоже, уже сейчас ее ресурсы на пределе, ведь в ее обязанности входит проведение не только первичных, но и повторных освидетельствований, ежегодное число которых постоянно растет и с 2001 года превысило 2 млн человек. А еще в задачу МСЭ входит выработка индивидуальной программы реабилитации для каждого инвалида... Понятно, что инвестиции вряд ли будут направлены на то, чтобы расширить прием населения для первичного освидетельствования.

Есть и непрямые рычаги противодействия данной тенденции, которыми охотно пользуется государство. Нереализуемость льгот — одна из них. Льгот десятки — действующих единицы. Население и инвалиды плохо информированы о них. Кто, например, знает о том, что инвалиды имеют право на 50-процентную скидку за услуги нотариуса? В нотариальных конторах за редчайшим исключением об этом ни слова. Логично, что и бюро МСЭ не обязаны пропагандировать такие льготы. Казалось бы, для чего нужна инвалиду скидка на услуги нотариуса? Но в контексте жизни современной России такая льгота в принципе объяснима: массово бедное население, еще с советских времен наделенное недвижимостью, с которой надо что-то делать; небезопасная для многих инвалидов внешняя среда, вынуждающая вызвать нотариуса на дом, что влечет существенное увеличение цены на эту услугу.

Льгота для инвалидов на приобретение лекарств и более уместна, и наиболее широко известна. Тогда как соотношение между теми, кто этой льготой пользуется, и теми, кто по незнанию не пользуется, примерно один к одному. Плюс чуть ли не две трети имеющих льготу на лекарства и даже знающих о ее существовании не могут ее реализовать[23]. Сложив тех, кто не знает, с теми, кто не может, получим суммарную мощность неинформированности о льготах и ненаполненности льгот, т. е. мощность барьера недоступности льгот. Кстати, это был один из аргументов для проведения так наз. монетизации льгот.

Сложилась, таким образом, противоестественная ситуация: в пенсионных возрастах «официальных» инвалидов много, неофициальных — еще больше, адекватной поддержки они почти не имеют, а существующая, пусть и не вполне адекватная поддержка — во многом декларативна. Поэтому не так уж важно, вырастет или нет численность лиц со справкой об инвалидности.

Грубо выражаясь, саботирование взятых на себя обязательств по социальной поддержке инвалидов делает бремя инвалидности невесомым для государства и невыносимым для самих инвалидов и близких им людей. «Фиктивность» такого рода обязательств, к сожалению, общий закон нашей страны. Легкость этого бремени позволяет занятым своим бизнесом госчиновникам оставить все как есть — это не приведет к банкротству государства, ведь с такой смертностью лишь половина мужчин будет претендовать на пенсию по старости. По оценкам экспертов Мирового банка, страны с низкой продолжительностью жизни при прочих равных будут платить за «пенсионное благополучие» на 10% меньше, чем страны с высокой продолжительностью жизни[24]. Наше «социальное» государство старается «минимизировать издержки» и соблюдать при этом некоторые приличия, не решаясь пока полностью эти приличия отбросить и перейти к радикальным мерам: ведь по «логике развития дегуманизированного государства» если в стране не платят за бедность, болезни и старость, то через некоторое время не станет бедных, больных и старых.

Развитие цивилизованного общества предполагает обратное: увеличение продолжительности жизни и, как следствие, «утяжеление бремени». В развитых странах снижение смертности привело к тому, что все больше людей доживают до момента возникновения хронического заболевания и что с хроническими заболеваниями люди живут все дольше. Одно из главных следствий хронических заболеваний — инвалидность и зависимость от посторонней помощи. Большую часть помощи оказывают члены семьи, другие родственники и «неформальные» помощники (друзья, соседи). В США в середине 1990-х годов почти 80% помощников — родственники, и почти половина помощников живет с инвалидами. С одной стороны, нагрузка ложится в основном на близких. С другой стороны, львиная доля медицинских услуг потребляется инвалидами пенсионных возрастов. «Экономическое бремя, взваливаемое инвалидностью на общество, — колоссально»[25].

Такая ситуация заставляет цивилизованные страны искать цивилизованный выход. Один из них — предотвращение инвалидности в третьем возрасте. Поскольку хронические заболевания пока устранить нереально, задача состоит в том, чтобы: а) перенести их возникновение на более поздние возрасты и б) увеличить интервал между возникновением заболевания и возникновением вызванной им инвалидности. Важную роль здесь играет реабилитация. Исследования показывают, что в третьем возрасте, который в этом случае находится в границах между 55 и 60 и 75 и 80 годами, меры по предупреждению инвалидности весьма эффективны. Отмечается, что в этих возрастах заметно улучшается здоровье и функциональные способности. Возник даже термин «активное старение», ибо состояние физической, социальной и умственной активности предотвращает инвалидность и предопределяет самостоятельную старость[26].

Задача же социальной политики — устранить «ситуации инвалидности», т. е. ситуации, в которых человек чувствует себя инвалидом (например, инвалидколясочник перед лестницей, слепой перед светофором без звукового сигнала и т. п.). В основе такого подхода лежит отношение к инвалидности не как к атрибуту индивида, а как к продукту социального контекста жизни индивида и окружающей его среды, включая ее физическую структуру (планировка домов, жилья, транспортная система и т. п.) и социальные конструкты и установки, приводящие к дискриминации инвалидов.

Однако для России этот путь и труден, и долог. Социальная политика в отношении инвалидов в западных странах соразмерна их социально-экономическому развитию. Она зрела в течение нескольких десятилетий и опирается на эффективное общественное здравоохранение и высокий уровень жизни. Да и сами государственные институты этих стран — активные, грамотные и ответственные агенты социальной политики. В России нет ни того, ни другого, ни третьего. Особенно беспокоит последнее. Находя правильные доводы в пользу проведения реформ, государство в дальнейшем действует сугубо хирургически: после операции умывает руки, не задумываясь о том, что прооперированному надо бы и выздороветь.

[2] Никто не запрещал пожилым иметь статус инвалида. Напротив, еще в 1921 году рабочие и служащие имели право на пенсию в случае наступления инвалидности, в частности от старческой дряхлости. Правда, требовалось наличие восьмилетнего стажа. А в 1927 году было введено понятие инвалидов по старости. Ими считались трудящиеся, достигшие 50-летнего возраста. Восьмилетний стаж ограждал «круг обеспечиваемых от нетрудовых элементов» и не влиял на размер пенсии, так как в то время пенсия у всех инвалидов была одинакова и в соответствии с принципом замещения заработка в связи с утратой трудоспособности зависела только от среднемесячной зарплаты (Малева Т., Васин С., Голодец О., Бесфамильная С. Инвалиды в России: причины и динамика инвалидности, противоречия и перспективы социальной политики / Бюро экономического анализа. М.: РОССПЭН, 1999. С. 35–36). Эта категория инвалидности исчезла, когда инвалидность стала определяться по критерию трудоспособности, что вывело за ее пределы тех, кто стал инвалидом после выхода на пенсию.

[3] Отход от этого критерия произошел еще раньше — с 1981 года, когда инвалидность стали давать детям до 16 лет.

[4] Disability programmes in need of reform // Policy Brief. OECD. March 2003. P. 3.

[5] Малева Т., Васин С., Голодец О., Бесфамильная С. Указ. соч. С. 23.

[6] НОБУС — Национальное обследование благосостояния населения и его участия в социальных программах — репрезентативный выборочный опрос, проведенный Госкомстатом РФ при поддержке Всемирного банка в апреле-мае 2003 года. Анализ результатов обследования предварительного и основного этапов проведен в рамках проекта «Адресная социальная политика в отношении инвалидов». Грант МОНФ 008/4–03.

[7] Неравенство и смертность в России: Коллективная монография / Под ред. В. М. Школьникова, Е. М. Андреева, Т. М. Малевой. Московский Центр Карнеги. М.: Сигналъ, 2000.

[8] Речь идет не о причинной зависимости между инвалидностью и смертностью, а об их зависимости от общих факторов.

[9] Из двух людей с одинаковой дисфункцией сердечно-сосудистой системы более адаптивным — при прочих равных — является тот, кто идет к врачу, проходит первичное освидетельствование, получает инвалидность, соответствующие льготы и социальную и медицинскую помощь, нежели тот, кто этого не делает.

[10] Кузнецов Ю. Роковой выбор // Отечественные записки. 2003. № 3. С. 49.

[11] Hoopengarder T. Disability and Work in Poland // Human Development Depart / Europe and Central Asia Region. The World Bank. January 2001. P. 19.

[12] В данном случае для выведения средней самооценки мы присвоили градации «очень хорошее здоровье» значение 1,2 и воспользовались равномерной пятибалльной шкалой с шагом 0,1, так что уровень здоровья по самооценке убывает с 1,2 (= «очень хорошее») до 0,8 (= «очень плохое»).

[13] Hoopengarder T. Op. cit. P. 2–3.

[14] Оценка сделана на базе обследования НОБУС, предварительный этап.

[15] Disabilities affect one-fifth of all Americans. Proportion could increase in coming decades / Census brief. December 1997 (CENBR/97–5). In Unison 2000: Persons with disabilities in Canada. Federal, Provincial and Territorial Ministers responsible for Social Services. SP-182–01–01E. Bernhard R. Disability benefits. A review of the issues and options for reform. University of Essex. York, 1998. P. 73–75.

[16] Bernhard R. Op. cit. P. 74.

[17] Там же.

[18] Отсев, т. е. непризнание себя инвалидом, мал вообще, а в старших возрастах особенно.

[19] Средний индекс, равный 1, означает «удовлетворительно», равный 0,9 — «плохо».

[20] Максимова Т. М. Современное состояние, тенденции и перспективные оценки здоровья населения. М.: ПЕР СЭ, 2002. C. 107.

[21] См., например, Heikkinen E. What are the main factors for disability in old age and how can disability be prevented // WHO Regional Office for Europe‘s Health Evidence Network (HEN), September 2003, p. 6.

[22] Татьяна Малева. Из селекторной пресс-конференции по поводу «монетизации льгот» [http://www.arnews.ru/news/397448.html или http://www.volgainform.ru/allnews/397448/].

[23] Максимова Т. М. Указ. соч. C. 110.

[24] Solving the pension puzzle // Policy Brief. March 2005. P. 5–7.

[25] Ebrahim S. Ageing, health and society // International Journal of Epidemiology. 2002, 31: 715–718.

[26] Heikkinen E. Оp. cit. P. 11.